Что означает вся эта информация в полисе и счетах вашего медицинского страхования? Доктор поможет вам сориентироваться в документах медицинского страхования.
Приведенные ниже рекомендации помогут вам понять назначение каждого документа и его важность. Это поможет вам выявить ошибки при выставлении счетов и узнать, как работает ваша страховка и какие расходы вы должны оплатить.
1. Что такое краткое изложение льгот и страхового покрытия?
Закон о доступном медицинском обслуживании требует от всех частных страховщиков и медицинских планов работодателей предоставлять перечень льгот, включенных в план, и подробную информацию об их покрытии. В резюме должен использоваться простой язык, понятный обычному читателю. Образец формы можно найти здесь.
2. Почему резюме льгот и покрытия важно?
Помимо перечисления ваших льгот и деталей покрытия, в резюме содержится информация о:
-
ваших правах и процедурах подачи апелляций и жалоб
-
Ваши права на сохранение страхового покрытия или получение замены страхового покрытия, если страховая компания прекращает предлагать страхование в вашем регионе.
-
Инструкции о том, как получить информацию на других языках
Вам следует держать под рукой краткое изложение льгот и страхового покрытия, чтобы вы могли обратиться к нему, когда вам понадобятся медицинские услуги и вы захотите заранее узнать, как будет покрываться ваше лечение. Она также пригодится вам впоследствии, когда вы получите разъяснение льгот или счет.
3. Какая информация содержится в кратком описании льгот и страхового покрытия?
Резюме должно включать:
-
Ваш вычет
-
Ваши суммы участия в расходах - часть лечения или услуги, которая является вашей обязанностью
-
Лимит ваших расходов
-
Есть ли у плана сеть поставщиков услуг, услугами которых вы обязаны пользоваться, и разница в расходах, если вы пользуетесь услугами поставщика, не входящего в сеть
-
Нужно ли вам направление на прием к специалисту
-
Любые услуги или лечение, которые план не покрывает
-
Покрытие планом обычных медицинских мероприятий, таких как посещение врачей первичной медицинской помощи, лабораторные анализы и пребывание в больнице
4. Что такое единый глоссарий терминов?
Глоссарий определяет некоторые из наиболее часто используемых страховых терминов простым языком. К таким терминам относятся сострахование, выставление счетов за баланс, апелляция и медицинская необходимость. У вашего страхового плана будет свой собственный глоссарий, но вы можете посмотреть пример здесь.
5. Что такое EOB?
Ваша страховая компания отправляет вам объяснение льгот, когда получает запрос на оплату от одного из поставщиков медицинских услуг (например, врачей, специалистов, лабораторий, больниц и клиник). EOB не является вашим запросом на оплату. Вы не обязаны производить оплату при получении EOB (см. счет ниже). В EOB описывается медицинское обслуживание, которое вы получили от поставщика. Примечание: Некоторые HMO не предоставляют EOB, потому что они платят своим поставщикам ежемесячную фиксированную плату за ваше обслуживание.
6. Почему важен EOB?
Эта выписка - ваш шанс ознакомиться с деньгами, которые выплачиваются за ваше медицинское обслуживание. Проверяя EOB, вы можете проследить, сколько стоит ваше медицинское обслуживание. Вы также можете найти ошибки при выставлении счетов. EOB дает вам возможность поставить под сомнение любой платеж, который выглядит неправильно.
7. Какая информация содержится в EOB?
В нем должны быть указаны:
-
ваше имя и адрес
-
Номер вашего полиса
-
Имя пациента - вы или человек, получивший лечение
-
Имя врача, который оказывал помощь
-
Дата оказания услуги
-
Стоимость услуги
-
Сколько заплатила ваша страховка
-
Сколько вы должны за этот визит
Ваш EOB также должен содержать краткое описание медицинской помощи, которую получил пациент. Если часть обслуживания не покрывалась вашей страховкой, в EOB будет объяснено, почему.
8. Что вы должны проверять в каждом EOB?
-
Посетили ли вы врача в указанную дату
-
Получили ли вы услуги, которые, по утверждению поставщика, были вам оказаны
-
Выставляется ли вам счет за одну и ту же услугу более одного раза
-
Какую сумму страховая компания внесла в общий счет и соответствует ли эта сумма льготам вашего страхового плана
-
Придется ли вам оплачивать счет полностью или частично, поскольку вы не покрыли свою франшизу
-
Если страховая компания отклонила какое-либо требование, и по какой причине
9. Что такое счет?
Счет - это требование об оплате от вашего поставщика медицинских услуг. В нем указывается сумма, которую вы должны заплатить за медицинское обслуживание после того, как ваша страховка выплатит свою долю.
10. Какая информация содержится в счете?
Она должна включать:
-
имя и адрес медицинского учреждения
-
дата счета
-
Ваше имя, адрес и номер счета
-
Дата лечения
-
Имя пациента, если это не вы
-
Описание медицинской услуги, которая была оказана
-
Сколько стоила услуга
-
Сумма, которую ваша страховка заплатила за услугу
-
Сумма, которую вы должны
-
Другие неоплаченные расходы, которые вы могли иметь до этого счета
11. Как вы можете проверить, правильно ли вам выставлен счет?
Во-первых, узнайте, получили ли вы от своей страховой компании EOB об услугах, указанных в счете вашего медицинского учреждения. Это очень важно, потому что некоторые врачи и медицинские учреждения высылают вам счет до того, как ваша страховая компания его оплатит.
В таких ранних счетах указывается полная стоимость услуг, а не только ваша доля. Вы должны оплатить только ту сумму, которая осталась после выплаты страховой компанией своей доли.
Если вы получили EOB от страховой компании, вам следует держать его рядом со счетом, чтобы сравнить:
-
даты оказания медицинской помощи
-
Услуги, за которые поставщик выставляет счет
-
Сумма, которую согласилась выплатить страховая компания
-
Сумма вашего долга
12. Что делать, если у вас есть вопросы по счету?
Позвоните в офис своего поставщика медицинских услуг, если у вас есть вопросы о датах оказания медицинской помощи или об описании услуг или ухода.
Позвоните в свою страховую компанию с любыми вопросами об оплате. Например, вы можете захотеть выяснить, почему ваша страховка не покрыла расходы или оплатила только часть суммы.
13. Как вы можете оспорить счет?
Вы имеете право обжаловать любое решение вашей страховой компании. Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы медицинские страховые планы обеспечивали внутренний процесс обжалования. Это позволит вам оспорить претензии, которые отклонила ваша страховая компания. Вы также можете узнать больше о причинах отказа.
Если ваша внутренняя апелляция отклонена, вы также имеете право на независимую внешнюю проверку. Ваша страховая компания должна выслать вам информацию о том, как подать внешнюю апелляцию, и контактную информацию организации, которая будет заниматься рассмотрением вашей апелляции. В большинстве штатов существует свой собственный процесс внешнего рассмотрения, который обычно находится в ведении департамента страхования. В некоторых штатах используется процесс внешнего рассмотрения, который находится в ведении федерального Министерства здравоохранения и социального обеспечения. Вы можете узнать здесь, входит ли ваш штат в их число. Если процесс внешнего рассмотрения находится в федеральном ведении, вы можете подать апелляцию здесь. Вы также можете запросить ускоренное внешнее рассмотрение, если стандартные сроки (45 дней) поставят под угрозу вашу жизнь, здоровье или способность к максимальному функционированию.
Сохраняйте копии всех счетов и EOB. Сохраняйте также все письма от поставщика услуг или страховой компании по поводу спора. Запишите имя и номер телефона каждого человека, с которым вы разговаривали по поводу счета. Указывайте дату разговора. Эти записи будут очень полезны, когда придет время доказывать свою правоту.
14. Где вы можете получить помощь в борьбе с законопроектом?
В некоторых штатах есть программы помощи потребителям при страховом офисе штата. Вы можете обратиться в Центр услуг Medicare и Medicaid, чтобы узнать, какая помощь доступна в вашем штате. Вы также можете получить информацию и помощь по вопросам борьбы с медицинскими счетами:
-
Министерство здравоохранения и социального обеспечения США: 888-866-6205
-
Фонд защиты прав пациентов: 800-532-5274
-
Cancer Legal Resource Center (CLRC): 866-843-2572
Если у вас есть медицинская страховка через вашего работодателя, вы можете обратиться в отдел кадров, чтобы узнать, предлагают ли они какую-либо помощь.
