Сегодня две трети людей выживают после сердечных приступов благодаря достижениям медицины. Узнайте, как развивались некоторые из этих чудес медицины.
Надежда для сердца: Достижения в лечении
Сегодня две трети людей выживают после сердечных приступов благодаря достижениям медицины. Узнайте, как развивались некоторые из этих чудес медицины.
Мартин Даунс, MPH Медицинский обзор Шарлотты Е. Грейсон Матис, доктор медицины Из архива врача
В конце 1950-х годов, когда Дуглас Джеймс, доктор медицины, изучал медицину в Гарварде, это были еще темные века в лечении сердечных заболеваний. Уровень коронарной смертности в США неуклонно рос, и у врачей было мало практической мудрости для таких студентов, как Джеймс, о том, как спасти жизнь сердечных пациентов.
"Это было то, о чем вы знали, но ничего не делали", - говорит Джеймс, доцент и бывший руководитель кардиологического отделения Дартмутской медицинской школы в Ганновере, штат Северная Ирландия.
"Мы использовали много морфина и поддерживали комфортное состояние людей", - говорит он.
Какая разница за полвека. Сейчас в распоряжении врачей есть множество чудесных средств для поддержания больного сердца, а уровень смертности от ишемической болезни продолжает крутое снижение, начавшееся после пика в 1963 году.
Тем не менее, трудно выделить какой-то один прорыв, который заслуживает всех заслуг в улучшении стандартов лечения, которые мы имеем сегодня. Каждая инновация основывалась на предыдущей, и часто новаторов высмеивали за нарушение традиций. Это был медленный и трудный путь к относительно просвещенной эре достижений 21 века в лечении сердечных заболеваний.
Одним из первых пионеров был врач по имени Вернер Форссманн. В 1929 году, будучи ординатором хирургического отделения небольшой сельской больницы в Германии, Форссманн заинтересовался возможностью доставки лекарств непосредственно к сердцу через катетер. Первый эксперимент он провел на себе, введя катетер через вену на руке в сердце. Затем он спустился в подвал больницы и сделал рентгеновский снимок, чтобы доказать, что катетер находится там. В других экспериментах он использовал катетер для введения контрастного красителя в сердце, чтобы его было лучше видно на рентгеновской пленке.
Многие в медицинском сообществе были возмущены работой Форссмана, предположительно за ее смелый характер, и он отказался от дальнейших исследований. Однако другие ухватились за его идею и использовали катетеры для измерения давления и уровня кислорода в сердце, что заполнило большие пробелы в понимании того, как сердце перекачивает кровь и как болезни влияют на его работу. В 1956 году Форссманн разделил Нобелевскую премию с Дикинсоном Ричардсом и Андре Курнаном, врачами Нью-Йоркской больницы, которые изучали работу сердца с помощью катетеров.
Препараты для удаления тромбов для предотвращения сердечных приступов
Все значение того, что сделал Форссманн в 1929 году, было осознано лишь в середине 1970-х годов, когда доктор медицины Маркус ДеВуд из Спокана, штат Вашингтон, начал использовать ангиографию - процедуру, основанную на методах Форссманна, - для изучения закупорки артерий у жертв сердечного приступа. В то время считалось, что сердечный приступ - это всего лишь последняя попытка умирающего сердца, и что его нельзя обратить вспять. Исследование ДеВуда о закупорке коронарных сосудов было широко осмеяно.
Но оспаривание укоренившихся идей путем постоянного научного поиска является важной движущей силой каждого медицинского чуда. "Как только вы начинаете смотреть на вещи, это меняет ваше понимание; меняется ваше понимание, и меняется то, что вы можете сделать", - говорит Джеймс.
В 1980 году ДеВуд опубликовал данные, показывающие, что практически при каждом сердечном приступе, наблюдаемом при ангиографии, тромб закупоривает артерию.
"Это было революционным изменением в кардиологии", - говорит Джон Ресар, доктор медицины, директор лаборатории катетеризации сердца у взрослых в Медицинской школе Университета Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд.
В тот момент врачи поняли, что препараты для удаления тромбов, которые в разных формах существовали с 1930-х годов, могут спасти жизнь, если их вводить сразу после сердечного приступа. Теперь было известно, что во время сердечного приступа тромб лишает часть сердца крови, насыщенной кислородом, что приводит к гибели мышцы. Чем дольше это длится, тем больше повреждений наносится. Если тромб удается быстро разрушить, погибает меньше тканей сердца, и у вас больше шансов выжить.
Затем были проведены клинические испытания препаратов, разрушающих тромбы, в ходе которых пытались выяснить, повышается ли выживаемость при их использовании в лечении инфарктов. "Улучшение было довольно выраженным", - говорит Ресар.
В начале 1980-х годов лучшим средством для удаления тромбов была стрептокиназа - препарат, полученный из бактериальной культуры. Но вскоре фармацевтические компании приступили к работе над созданием "дизайнерских" препаратов для разрушения тромбов. В 1987 году FDA одобрило первый из препаратов нового поколения под названием тканевой активатор плазминогена (tPA) для рассасывания коронарных тромбов после сердечных приступов. В 1996 году FDA одобрило tPA для лечения инсульта.
Хотя ТПА, несомненно, спасает жизни, современная медицина считает, что лучшим лечением сердечного приступа является ангиопластика - процедура, при которой катетер с надувным сегментом проталкивается в заблокированную артерию и надувается, чтобы разрушить тромб.
Андреас Грюнтциг, доктор медицины из Цюриха, Швейцария, провел первую ангиопластику в 1977 году пациенту со стенозом - состоянием, при котором артерия сужается и затвердевает. После открытий ДеВуда врачи быстро взяли ангиопластику на вооружение как инструмент для вмешательства в сердечные приступы.
В дополнение к ангиопластике врачи теперь вставляют сетчатую трубку, называемую стентом, которая удерживает артерию открытой. Совсем недавно стенты стали покрывать полимером, который выделяет лекарство, предотвращающее образование рубцовой ткани в артерии и ее закупорку, что было основной проблемой при их использовании.
Сегодня многие больницы оснащены "лабораториями катетеризации", где специализированная команда может немедленно провести ангиопластику и установить стент при поступлении пациента с сердечным приступом. В отделениях скорой помощи и клиниках, где нет таких лабораторий, используются препараты, разрушающие тромбы.
Спасительный удар по сердцу
По мере того как технологии становятся все более совершенными, растет и медицинская помощь. История имплантируемого сердечного дефибриллятора (ИКД) начинается с экспериментов с электричеством на рубеже прошлого века. К началу 1970-х годов электротехника стала передовой наукой, и врачи начали использовать потенциал электрических устройств для лечения сердечных заболеваний.
Мишель Мировски, доктор медицины, потерял близкого друга из-за внезапной сердечной смерти, вызванной аритмией, или ненормальным сердечным ритмом. Он был полон решимости разработать имплантируемое устройство, которое могло бы устранять потенциально смертельные аритмии еще до того, как пациент узнает о проблеме. Вместе с коллегой Мортоном Мауэром, доктором медицины, он обратился к Стивену Хейлману, доктору медицины, в компанию Medrad в Питтсбурге с просьбой провести исследование и создать коммерческий продукт.
"Идея и практическое устройство - две разные вещи", - говорит Алоис Лангер, доктор философии, инженер-электрик, который присоединился к команде в 1972 году, только что получив диплом Массачусетского технологического института. Ему было поручено выяснить, как создать ИКД, о котором мечтали врачи.
Кардиостимуляторы, поддерживающие нормальное биение медленного сердца, уже использовались в течение многих лет. Но никто еще не пытался создать автоматический имплантируемый дефибриллятор, который бы выводил сердце из состояния ненормального ритма, например, фибрилляции желудочков. При фибрилляции желудочков регулярные электрические импульсы сердцебиения дезорганизуются, желудочки хаотично трепещут, и сердце не перекачивает кровь. Смертельный исход наступает через несколько минут или даже секунд.
Многие врачи отнеслись к этой идее скептически, даже враждебно, поэтому команда Мировски экспериментировала и возилась со своим устройством почти десять лет, прежде чем попытаться провести испытания на людях. "Мы не получали большой поддержки от медицинского сообщества", - говорит Лангер, несколько преуменьшая степень противодействия.
"В то время это был очень радикальный подход, - говорит Ресар. Большинство врачей считали, что имеющиеся на тот момент лекарства вполне достаточны для борьбы с аритмией, а имплантируемый дефибриллятор не только маловероятен, но и не нужен".
В 1980 году в университетской больнице Джона Хопкинса пациенту был имплантирован прототип ИКД. Он был размером и весом примерно с iPod или пейджер, помещался в брюшную полость с проводами, идущими к сердцу.
Лангер говорит, что было сделано два прототипа на случай, если кто-то уронит его на пол. "Первый действительно уронили", - говорит он.
После того как устройство было установлено, исследователи должны были испытать его, для чего специально вызывали у пациента фибрилляцию желудочков. Сделав это, они ждали, пока устройство включится и шоком вернет сердце в нормальный ритм. "Это казалось вечностью", - говорит Лангер, наблюдая за тем, как идут секунды. Но прибор сработал.
"Первые показания к применению были довольно строгими, - говорит Лангер. Чтобы получить право на установку ИКД, нужно было пережить внезапную сердечную смерть и быть реанимированным". Сегодня эти устройства используются гораздо шире, и они гораздо меньше. Их регулярно устанавливают людям с сердечной недостаточностью. У вице-президента Дика Чейни есть такой прибор.
Лангер перешел от ИКД к основанию компании Cardiac Telecom Corporation, где он разработал телеметрическую систему, которая отслеживает показатели сердечного пациента на дому и оповещает врачей или вызывает скорую помощь, если что-то идет не так.
Унция профилактики все еще лучше для сердца
Хотя медицина шагнула далеко вперед по сравнению с тем, что Джеймс называет "плохими старыми временами" конца 50-х и начала 60-х годов, он утверждает, что "подавляющее большинство сердечных заболеваний, которые мы лечим, не нужны".
Тем, кто имеет доступ к высококлассной кардиологической помощи, слишком легко думать, что когда у нас случится неизбежный сердечный приступ, врачи смогут вылечить нас и отправить домой. Но профилактика - диета, физические упражнения, отказ от курения и прием препаратов, снижающих уровень холестерина, если это необходимо, - все еще остается наиболее важной.
Джеймс вспоминает больничные палаты, полные людей, заболевших полиомиелитом, которые дышали с помощью огромных аппаратов искусственной вентиляции легких, известных как "железные легкие". Большинство сердечных заболеваний, как и полиомиелит, теперь можно предотвратить, говорит он. Сосредоточиться исключительно на лечении конечной стадии болезни сердца - это все равно, что "работать над технологией, чтобы можно было ходить с аппаратом искусственной вентиляции легких, вместо того чтобы разрабатывать вакцину".
