Невыученные уроки атипичной пневмонии

Повторится ли атипичная пневмония в этом году или в будущем? Эксперты рассказывают о том, что произошло и что может произойти в будущем.

Невыученные уроки атипичной пневмонии

Повторится ли атипичная пневмония в этом году или в будущем? Эксперты рассказывают о том, что произошло и что может произойти в будущем.

Дэниел Дж. ДеНун Из архива врача

Вернется ли атипичная пневмония? Эксперты сходятся только в этом: Это будет не последняя всемирная эпидемия-убийца.

Год назад тяжелый острый респираторный синдром - атипичная пневмония - был неизвестен. Словно крылатый дракон, он внезапно появился в Китае и всего за месяц распространил смерть от Азии до Северной Америки.

И, подобно спящему дракону, теперь его нигде не найти. Если, конечно, он снова не проснется. Проснется ли? Если кто и знает, так это Джеффри Коплан, доктор медицины, MPH, бывший директор CDC и многолетний детектив CDC по болезням, ныне вице-президент по вопросам академического здравоохранения в Университете Эмори в Атланте.

"Неизвестно", - говорит Коплан врачу. "Атипичная пневмония не может вернуться; она может вернуться. Любой, кто твердо заявляет: "Вот что будет с атипичной пневмонией", - я не знаю, откуда он черпает информацию".

Что известно, говорит Коплан, так это то, что существует не один спящий дракон.

"В лучшем случае мы извлечем уроки из атипичной пневмонии и подготовимся к неизбежному возвращению этого вируса или чего-то похожего на него - или к чему-то худшему", - говорит Коплан. "В худшем случае мы скажем: "Это не вернется" или скажем: "Другие вещи более срочны". В этом случае нам будет не лучше, чем раньше. Сейчас мы ближе к нулю".

Это история атипичной пневмонии - пока что. Это история о том, что произошло. О том, что мы знаем и чего не знаем. И о том, что, на свой страх и риск, мы отказываемся узнать.

Необычная пневмония

Древний город Фошань расположен в дельте Жемчужной реки на юго-востоке Китая. В Фошане проживает около 320 000 человек. Это промышленный город, но его изысканные шелка и фарфор, а также знаменитая кантонская кухня делают его популярным туристическим центром.

В ноябре 2002 года жители Фошаня начали болеть необычно тяжелой пневмонией. К январю 2003 года эта пневмония распространилась на соседний - и более крупный - город Гуанчжоу. Но только в середине февраля Всемирная организация здравоохранения получила первое официальное сообщение о 305 случаях заболевания и пяти смертях от неопознанного респираторного заболевания.

К тому времени атипичная пневмония уже взлетела - в буквальном смысле. Всемирная эпидемия началась, когда врач, лечивший больных атипичной пневмонией, прилетел в Гонконг и поселился в отеле "Метрополь". Всего за несколько дней он заразил по меньшей мере 17 других постояльцев отеля. Они перенесли болезнь в Торонто, Вьетнам и Сингапур.

Дональд Э. Лоу, доктор медицины, главный микробиолог больницы Маунт-Синай в Торонто, в это время находился в Гонконге. Его отель находился на соседней улице от "Метрополя".

"Я прилетел обратно на следующий день, и пациент с атипичной пневмонией [который перенес болезнь в Канаду] летел тем же самолетом на следующий день", - рассказывает доктор Лоу. "За один день атипичная пневмония переместилась через весь земной шар из Гонконга в Торонто".

12 марта 2003 года ВОЗ объявила глобальную тревогу по атипичной пневмонии. В итоге атипичная пневмония распространилась на 26 стран на пяти континентах. Заболело более 8 000 человек. Было подтверждено 774 случая смерти от атипичной пневмонии - около 10% смертности.

Остановить атипичную пневмонию

Чем закончилась эпидемия атипичной пневмонии? Клаус Штерр, доктор философии, директор глобальной лабораторной сети ВОЗ по атипичной пневмонии, ставит в заслугу раннее выявление и изоляцию больных атипичной пневмонией. Потребовались героические усилия сотрудников здравоохранения в Гонконге и других странах, которые отказывались пускать на борт любого вида транспорта людей с высокой температурой. Более того, практически прекратились авиаперевозки в города с продолжающимися вспышками атипичной пневмонии.

"В большинстве стран проводился температурный скрининг", - рассказывает доктор Сент-Хр. "В Гонконге каждый день в аэропортах, морских и наземных портах проходили обследование 750 000 человек. Каждый день у нескольких сотен человек обнаруживали повышенную температуру, и довольно многие из них оказывались подозреваемыми в заболевании атипичной пневмонией. Это одна из мер, которая помогла ограничить число случаев заболевания. Также полезной была рекомендация населению приостановить авиаперевозки в страны, где регистрировались случаи атипичной пневмонии. Это две меры, которые мы считаем успешными".

Как выяснилось, атипичная пневмония распространялась не так легко, как казалось на первый взгляд. Большинство случаев можно было отследить по "суперраспространителям" - нескольким людям, которые заболели, получив особенно большие дозы особо заразного вируса.

"Люди, которые находились относительно близко к первоначальному источнику инфекции, получили большую дозу вируса атипичной пневмонии, заболели тяжелее и выделили большое количество вируса", - говорит Сент-Гр. "С каждым звеном в цепи передачи вируса скорость выделения вируса менялась. Те, кто был первым в цепочке, были наиболее тяжело инфицированы. Но сверхраспространение наблюдалось в основном на начальной стадии вспышки, когда люди не понимали, какие меры необходимо предпринять".

Откуда взялась атипичная пневмония - и где она сейчас?

Фошань, Китай, находится в провинции Гуандун. Как и в других южных районах Китая, на рынках Гуандуна представлены экзотические "продукты из дичи". Эти живые экзотические животные почти всех мыслимых видов содержатся в клетках очень близко друг к другу. Их разделывают и едят как кулинарные деликатесы.

Некоторые из самых ранних случаев атипичной пневмонии, по-видимому, были зарегистрированы у людей, чья работа была связана с этими животными. Кровь людей, работающих с этими животными, с большей вероятностью содержит антитела против вируса SARS, чем кровь других людей, работающих на тех же рынках. Органы здравоохранения выделили вирус атипичной пневмонии по крайней мере от двух видов этих животных - гималайской пальмовой циветты и енотовидной собаки.

Это не обязательно означает, что животные являются источником атипичной пневмонии. Возможно, животные заразились вирусом от людей, а не наоборот. Домашние животные, принадлежащие больным атипичной пневмонией в Гонконге - кошки и собаки - были заражены вирусом.

Сент-Гр говорит, что уже ясно, что ни один человек не болен атипичной пневмонией. Это означает, что есть только пять способов, которыми болезнь может вернуться:

Вирус атипичной пневмонии скрывается в людях. Эти люди могут быть инфицированы, но без симптомов. Sthr считает это маловероятным. Интенсивное, постоянное обследование доноров крови и медицинских работников в Гонконге не выявило никаких следов активной инфекции SARS. Это согласуется с идеей о том, что SARS может распространяться только тяжелобольными людьми. "Бессимптомное носительство, если оно и происходит, играет небольшую роль", - говорит Сент-Гр.

• Бесшумная передача. Если некоторые люди заразились, но у них не было иммунного ответа на вирус SARS, их нельзя было бы обнаружить с помощью скрининговых тестов на SARS. "Такого не наблюдалось", - говорит Сент-Хр.

• Вирус может уйти из лаборатории, где его изучают. Лаборатории, изучающие вирус, могут хранить его в опасных условиях. Это произошло дважды. В первом случае заразился сотрудник лаборатории в Сингапуре. Он не распространил вирус атипичной пневмонии, хотя вступил в тесный контакт с 25 другими людьми. Совсем недавно, в декабре 2003 года, случайно заразился работник военной лаборатории на Тайване. Этот случай вызывает большее беспокойство, поскольку после заражения работник отправился в Сингапур. В настоящее время ВОЗ проводит расследование, включая отслеживание всех контактов.

• Более зловещая возможность - намеренное высвобождение вируса. "Мы должны быть обеспокоены тем, что этот вирус находится в холодильниках по всему миру", - говорит Лоу. "Я беспокоюсь о том, что атипичная пневмония может стать оружием биотеррора. Он уже показал свою эффективность в том, чтобы поставить здравоохранение на колени".

• Если в первый раз атипичная пневмония пришла от животных, она может повториться снова. "Если первоначальный резервуар животных не обнаружен, нельзя исключать повторного возникновения заболевания, тем более что в Китае не было предпринято никаких попыток отделить экзотических животных на рынке", - говорит Сент-Гр. "Эти животные снова попали на рынки и по-прежнему представляют угрозу". Но Лоу считает это признаком того, что первоначальное появление атипичной пневмонии у животных было единичным случаем. "Нет никаких доказательств того, что это происходило раньше, и - хотя те же обстоятельства сохранились - с тех пор этого не случалось", - говорит он.

Неполный щит

На всякий случай ВОЗ поддерживает исследования по созданию вакцины против атипичной пневмонии. По словам Стэра, цель состоит в том, чтобы через три года вакцина была готова к испытаниям. Но Коплан отмечает, что даже если такая вакцина сработает, сам процесс клинических испытаний займет годы.

И хотя врачи стали гораздо лучше лечить атипичную пневмонию, до сих пор не существует специфического лечения этой болезни - и нет лекарства, которое бы убивало атипичный жук.

Лоу, например, не беспокоится, что атипичная пневмония вернется.

"Мы вернули этого джинна в бутылку", - говорит он.

Но после атипичной пневмонии чиновники здравоохранения повсюду спят с открытыми глазами.

"Я думаю, то, что мы пережили, определенно стало тревожным звонком в отношении важности готовности к появлению новых заболеваний: SARS и то, что принесет будущее", - говорит Лоу. "Это был невероятный опыт с крутой кривой обучения".

Канада, по его словам, усвоила этот урок с трудом.

"Одна из вещей, которую атипичная пневмония сделала для нас в Онтарио и Торонто и распространилась на всю Канаду, - это признание ситуации, в которую мы поставили общественное здравоохранение", - говорит Лоу. "Мы разрушили общественное здравоохранение и не дали ему развиваться с той скоростью, с которой развивается наука. Мы живем в такой глобальной деревне. Мы должны быть готовы уже сегодня. Общественное здравоохранение абсолютно необходимо для борьбы с инфекциями. Я думаю, что мы извлечем из этого большую пользу. Надеюсь, США смогут взять наш пример и использовать его в качестве аргумента, почему необходимо поддерживать общественное здравоохранение в будущем".

Бывший директор CDC Коплан говорит, что он тоже на это надеется. Но он еще не видел этого.

"На данный момент я не вижу прогресса", - говорит он. "Поскольку 20% населения не застрахованы или застрахованы недостаточно и не имеют доступа к медицинскому обслуживанию, лучше всего, если они будут ходить на работу и распространять любую болезнь, которая у них есть, не будучи диагностированной. Пока у нас не будет адекватной поддержки больничного обслуживания в государственных больницах, они будут переполнены и перегружены".

В частности, говорит Коплан, в государственных больницах не хватает оборудования, персонала и резервных мощностей, чтобы справиться даже с умеренной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения. По его словам, грань, отделяющая нас от катастрофы, очень тонка.

"Наша система общественного здравоохранения - это то, что стоит между нами и гораздо большим количеством заболеваний и смертей", - говорит Коплан. "Мы видели это во время атипичной пневмонии. Мы видим это в этом году с гриппом. И мы увидим это снова. Так же, как после волны преступлений люди быстро поддерживают полицию, а после плохих результатов детей на стандартизированных тестах мы хотим поддержать школы, после атипичной пневмонии мы видим, что нам действительно нужно поддерживать наши отделы общественного здравоохранения. Именно они дают нам гораздо больше шансов пережить следующую эпидемию".