врач предоставляет подробный список методов лечения злокачественной меланомы в зависимости от стадии заболевания, от лекарств и клинических испытаний до операций.
Стадия 0 in situ и IA{ref1}:
-
Для пациентов с I и IA стадией (толщина 1 мм, отсутствие изъязвлений, частота митозов
-
Для пациентов со стадией IA (толщина 1 мм, отсутствие изъязвлений, частота митозов
Стадии IB и IIA{ref1}:
-
Обсудить и предложить пациентам SLNB и операцию с широким иссечением
Стадия IIB или IIC{ref1}:
-
Хирургия рекомендуется при стадии IIB или IIC; также обсудите или предложите SLNB
-
Если выполняется СЛНБ и узел положительный, то необходимо выполнить полное иссечение узлового бассейна
-
В качестве альтернативы может быть рекомендовано наблюдение или клинические испытания или интерферон альфа
-
Использование интерферона альфа основано на более низком уровне клинических доказательств, и его применение должно быть индивидуальным
Стадия III{ref1}:
-
При III стадии (клинически положительные узлы) рекомендуется хирургическое иссечение с полным иссечением лимфатических узлов; адъювантная терапия может включать наблюдение, интерферон альфа, ниволумаб или ипилимумаб.
-
Рассмотрите возможность лучевой терапии на узловой бассейн, если имеется стадия заболевания IIIC с множественными вовлеченными узлами или макроскопическим экстранодальным расширением
-
Если стадия III (положительный сентинельный узел), первичным лечением является клиническое исследование или иссечение лимфатического узла; адъювантное лечение включает клиническое исследование или наблюдение или интерферон альфа-2b (20 млн МЕ/м2 внутривенно пять раз в неделю в течение 4 недель, затем 10 млн МЕ/м2 СК 3 раза в неделю в течение 48 недель; лечение в общей сложности 1 год).
-
Пегинтерферон альфа-2b (Пегинтрон) был одобрен для адъювантного лечения меланомы с микроскопическим или грубым узловым поражением в течение 84 дней после окончательной хирургической резекции, включая полную лимфаденэктомию; рекомендации по дозировке: 6 г/кг/в неделю СК в течение восьми доз, затем 3 г/кг/в неделю СК в течение 5 лет
-
Ипилимумаб (Ервой) показан для адъювантного лечения пациентов с кожной меланомой с патологическим поражением региональных лимфатических узлов >
1 мм, перенесших полную резекцию, включая тотальную лимфаденэктомию; рекомендуемая схема - 10 мг/кг внутривенно q3wk в течение четырех доз, затем 10 мг/кг q12wk в течение 3 лет{ref2}.
-
Ниволумаб (Opdivo) является адъювантной терапией для пациентов, перенесших полную резекцию меланомы с поражением лимфатических узлов или метастатической болезнью. Рекомендуемая доза - 240 мг внутривенно каждые две недели до рецидива заболевания или неприемлемой токсичности на срок до одного года.
-
Ниволумаб-релалимаб-рмбв (Opdualag) - это комбинация фиксированных доз ниволумаба и релатилимаба, назначаемая в виде однократной внутривенной инфузии пациентам в возрасте 12 лет и старше с нерезектабельной или метастатической меланомой.
Для пациентов с III стадией заболевания с транзиторным течением первичные варианты лечения включают следующее:
-
Полная резекция (предпочтительно, если это возможно)
-
СЛНБ при резектабельном заболевании
-
Гипертермическая перфузия/инфузия с мелфаланом при локализованных множественных поражениях в одной конечности или рецидивирующих поражениях в одной конечности
-
Клиническое исследование
-
Внутрикожная инъекция (бацилла Кальметта-Гурина [БЦЖ], интерферон альфа)
-
Местная абляционная терапия
-
Системная терапия
-
Местный имиквимод? (Алдара, Зиклара)
IV стадия с отдаленными метастазами{ref1}:
-
Лечение зависит от того, является ли меланома ограниченной (резектабельной) или диссеминированной (нерезектабельной)
-
При ограниченном заболевании рекомендуется резекция; альтернатива - наблюдение или системная терапия
-
Лечение ограниченного заболевания включает клинические испытания или системную терапию интерлейкином-2 (IL-2) или темозоломидом (Temcad, Temodar, Temodal), дакарбазином или паклитакселом (Onxal, Taxol) на основе химиотерапии в течение двух-трех циклов, ипилумимаб q3 недели четыре раза, а затем оценку ответа; если состояние стабильное, лечение продолжают (схемы приема препаратов см. ниже).
-
Для пациентов с неоперабельным заболеванием без метастазов в мозг лечение включает системную терапию; пациентам с метастазами в мозг требуется лечение заболевания центральной нервной системы
-
При IV стадии заболевания в одной конечности рекомендации включают операцию плюс лимфоперфузионное лечение плюс такие варианты, как наблюдение, клинические испытания или лечение интерфероном альфа
Одноагентное лечение прогрессирующей или метастатической меланомы
Stage IV{ref3}{ref4}{ref5}{ref6}{ref7}{ref8}{ref9}:
-
Предпочтительно клиническое исследование
-
Пембролизумаб (Keytruda) 2 мг/кг внутривенно каждые 21 день до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности; показан в качестве первой линии лечения при нерезектабельной или метастатической злокачественной меланоме; обратите внимание, что в исследовании использовалась более высокая доза пембролизумаба, чем доза, одобренная FDA, которая составляет 2 мг/кг каждые 3 недели{ref20} или
-
Ипилимумаб (Ервой)? 3 мг/кг внутривенно в течение 90 мин; каждые 21 день в общей сложности четыре дозы{ref10}или
-
Дакарбазин 2-4,5 мг/кг/день внутривенно в течение 10 дней; можно повторять каждые 4 недели; или 250 мг/м2 внутривенно в дни 1-5; можно повторять каждые 3 недели или
-
Темозоломид (Темодар) 150 мг/м2 PO в дни 1-5; повтор через 28 дней; возможно увеличение дозы до 200 мг/м2 PO в дни 1-5 или
-
Интерлейкин-2 600 000 ЕД/кг внутривенно q8h (максимум 14 доз); после девяти дней отдыха повторить еще 14 доз (максимум 28 доз на курс, в зависимости от переносимости; рекомендация, одобренная FDA) или
-
Ниволумаб (Opdivo) 3 мг/кг IV q2wk до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности; единственный агент в первой линии лечения неоперабельной или метастатической BRAF V600 дикого типа или мутационно-положительной меланомы{ref21}
См. список ниже:
-
Дабрафениб (Тафинлар) 150 мг PO BID (для мутации BRAF V600E); не показан для меланомы BRAF дикого типа
-
Траметиниб (Мекинист)? 2 мг PO qd (для мутаций BRAF V600E или V600K); не показан пациентам, которые ранее получали терапию ингибиторами BRAF
-
Вемурафениб (Зелбораф) 960 мг PO q12 ч (для пациентов с мутацией BRAF V600E); не показан для меланомы с BRAF дикого типа
Рекомендации по комбинированному лечению при распространенном или метастатическом заболевании
Stage IV{ref3}{ref4}{ref5}{ref11}{ref12}{ref13}{ref14}:
-
Ниволумаб 1 мг/кг внутривенно в течение 60 минут, затем ипилимумаб 3 мг/кг внутривенно в течение 90 минут, вводимый в тот же день каждые 3 недели в течение 4 доз для лечения BRAF V600 дикого типа или с положительной мутацией, нерезектабельной или метастатической меланомы у ранее нелеченных пациентов; последующие дозы одноагентного ниволумаба составляют 3 мг/кг внутривенно каждые 2 недели до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности{ref13}{ref21}или
-
Дакарбазин 220 мг/м2 IV в дни 1-3 плюс кармустин 150 мг/м2 IV в день 1 плюс цисплатин 25 мг/м2 IV в дни 1-3; повторный цикл с дакарбазином и цисплатином q21 день; повторный цикл кармустина q42 дня или
-
Интерферон альфа-2b (15 млн МЕ/м2 IV в дни 1-5, 8-12 и 15-19 в качестве индукционной терапии или 10 млн МЕ/м2 SC 3 раза в неделю после индукционной терапии) плюс дакарбазин 200 мг/м2 IV в дни 22-26 или
Для пациентов с мутациями BRAF схемы следующие:
-
Траметиниб 2 мг PO qd плюс дабрафениб 150 мг PO BID для неоперабельной или метастатической меланомы с мутациями BRAF V600E или V600K{ref15}
-
Кобиметиниб (Cotellic) - 60 мг в сутки в дни 1-21 плюс вемурафениб 960 мг в сутки в дни 1-28 цикла каждые 28 дней для лечения неоперабельной или метастатической меланомы у пациентов с мутациями BRAF V600E или V600K{ref14}
Лечение прогрессирования заболевания после лечения ипилимумабом и ингибитором BRAF
Варианты лечения при нерезектабельной или метастатической меланоме и прогрессировании заболевания после лечения ипилимумабом следующие:
-
Пембролизумаб 2 мг/кг внутривенно каждые 21 день до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности и, в случае положительной мутации BRAF V600, ингибитор BRAF{ref12}
-
Ниволумаб 3 мг/кг внутривенно каждые 14 дней до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности; а при положительной мутации BRAF V600 - ингибитор BRAF{ref16}
Онколитическая иммунотерапия
Талимоген лахерпарепвек (Imlygic) - это генетически модифицированная онколитическая вирусная терапия, показанная для местного лечения нерезектабельных кожных, подкожных и узловых поражений у пациентов с рецидивом меланомы после первоначальной операции{ref17}.
Он вводится путем инъекции в кожные, подкожные и/или узловые поражения, которые видны, прощупываются или обнаруживаются при ультразвуковом наведении.
Дозировка и объем инъекции (инъекций) зависят от того, является ли это начальной дозой, второй дозой или последующими дозами, а также от размера поражения
Вернуться в Руководство по метастатической меланоме
