HRT: пересмотр решения о гормонах

Прошло 5 лет с тех пор, как исследования объявили заместительную гормональную терапию опасной для женщин. Доктор исследует сегодняшние изменения и рассказывает, что нужно знать, чтобы принять решение о HRT сейчас.

Это было лето 2002 года, когда новости о заместительной гормональной терапии (ЗГТ) потрясли нас до глубины души.

Федеральное правительство США, словно бомба, сброшенная на все человечество, досрочно остановило гормональные испытания в рамках Инициативы по охране здоровья женщин - исследования, призванного оценить риски и преимущества заместительной гормональной терапии для профилактики заболеваний.

Причина: HRT не только не стала тем защитным фонтаном молодости, в который так долго верили врачи и женщины, но и все больше свидетельствовала о том, что ее прием может быть вреден.

"Это было похоже на резкий удар в солнечное сплетение - с громким и четким посланием: если вы цените свою жизнь, даже не находитесь в одной комнате с бутылкой гормонов", - говорит Стивен Голдштейн, доктор медицины, профессор медицины Медицинского центра Нью-Йоркского университета и член правления Североамериканского общества менопаузы.

Повышенный риск развития рака груди, сердечных заболеваний, инсульта и образования тромбов - вот лишь некоторые из проблем, которые исследователи зафиксировали у женщин, использующих HRT.

И хотя исследование также показало, что гормональная терапия снижает риск переломов и, возможно, рака толстой кишки, как на культурном, так и на медицинском уровне это не имеет значения. Как только эстроген попал в цель, женщины стали массово отказываться от гормональной терапии.

В то время, безусловно, результаты WHI казались последним словом в отношении HRT. Но прошло пять лет, и мы увидели, что картина заместительной гормональной терапии снова меняется.

"У нас было время и ресурсы, чтобы тщательно проанализировать данные и, возможно, собрать немного больше информации, и то, что мы обнаружили, по крайней мере, убеждает нас в том, что для некоторых женщин с климактерическими симптомами ЗГТ не является тем зловещим рецептом, о котором мы думали, когда данные только появились", - говорит Синтия Стуенкель, доктор медицины, профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего.

Очевидно, что по крайней мере некоторые из проблем с HRT, о которых стало известно в 2002 году, сохраняются и сегодня.

Исследование WISDOM (Women's International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause), недавно опубликованное в BMJ, продублировало многие из тех же выводов, которые были сделаны в WHI, особенно в отношении повышенного риска сердечных заболеваний у пожилых женщин, которые начали или возобновили гормональную терапию спустя долгое время после менопаузы.

В то же время, однако, за пять лет, прошедших после WHI, выяснился другой, не менее важный факт: Кажущаяся огромная разница, которую могут сделать несколько праздничных свечей, когда речь идет о влиянии HRT на сердце женщины.

Почему возраст имеет значение

Поскольку в исследование WHI были включены женщины в возрасте от 50 до 79 лет, первоначальные результаты представляли собой объединенную таблицу всех возрастных групп вместе. Но Голдштейн говорит, что когда данные были проанализированы повторно, чтобы сфокусироваться только на самых молодых участницах, выяснилось совершенно иное соотношение риска и пользы от HRT.

"Мы обнаружили, что если женщина в возрасте от 50 до 55 лет начинает принимать гормоны или если она начинает HRT менее чем через 10 лет после начала менопаузы, то у нее меньше сердечных заболеваний и меньше смертей от любых причин по сравнению с группой плацебо", - говорит Голдштейн.

Эти результаты были опубликованы в апреле 2007 года в Journal of the American Medical Association C, а затем еще раз подкреплены аналогичным исследованием, опубликованным в июне следующего года в The New England Journal of Medicine.

Здесь исследователи сосредоточились на более молодых женщинах, которые перенесли гистерэктомию и принимали только эстроген. Полученные результаты позволили предположить, что у этих женщин HRT также может оказывать защитное действие на сердце.

"У женщин в возрасте 50 лет, принимавших только эстроген, как правило, было меньше кальция в коронарных артериях, если они получали эстроген по сравнению с плацебо. А кальций коронарных артерий является ... сильным предиктором будущего риска ишемической болезни сердца, поэтому эти результаты подтверждают теорию о том, что эстроген может замедлять ранние стадии атеросклероза", - говорит исследователь Джоанн Мэнсон, доктор медицины, доктор философии, заведующая отделением профилактической медицины больницы Бригхэм и Женской больницы, профессор медицины и женского здоровья Гарвардской медицинской школы в Бостоне.

К сожалению, говорит Голдштейн, ни то, ни другое, похоже, не было донесено до женщин или даже до их врачей, и в результате многие женщины страдают без необходимости, боясь использовать гормоны для подавления симптомов менопаузы, чтобы защитить свое сердце. "У нас есть убедительные доказательства того, что если с начала менопаузы прошло менее 10 лет, то краткосрочное применение HRT вряд ли навредит вам и может помочь; не стоит бояться", - говорит он.

Кардиолог Ниека Голдберг, доктор медицинских наук, согласна с ним. "Женщины могут немного расслабиться - когда они станут моложе и им понадобится гормональная терапия из-за симптомов, это может не повредить их сердцу", - говорит она.

Однако те, кто подвержен риску инсульта, могут не испытывать такого же чувства облегчения. В том же исследовании, проведенном в апреле 2007 года в журнале JAMA, ученые обнаружили, что риск инсульта у тех, кто принимает гормональную терапию, возрастает примерно на 32%, причем возраст или годы, прошедшие с момента менопаузы, не имеют значения.

HRT и рак молочной железы

Если влияние HRT на сердце сегодня может показаться менее зловещим, чем в 2002 году, то связь с раком груди менее очевидна, а некоторые говорят, что и менее обнадеживающая.

Многие эксперты утверждают, что в годы, последовавшие за объявлением WHI, женщины массово прекратили принимать гормоны, а заболеваемость раком груди снизилась.

"Снижение употребления гормонов, возможно, не было единственной причиной уменьшения числа случаев рака груди, но я убеждена, что оно сыграло значительную роль", - говорит Джулия Смит, доктор медицинских наук, директор Программы профилактики рака груди Линн Коэн в Медицинском центре Нью-Йоркского университета в Нью-Йорке.

Но Смит говорит, что история связи между употреблением гормонов и раком груди выходит далеко за рамки простого соединения нескольких уличающих точек. По ее словам, это сложная взаимосвязь, которая до сих пор не до конца объяснена или не поддается объяснению.

"После проведения WHI мы узнали, что для большинства женщин, принимающих гормоны в краткосрочной перспективе - в течение двух-трех лет для облегчения симптомов - не будет наблюдаться увеличения частоты рака молочной железы в краткосрочной перспективе, но это не обязательно означает, что у этих женщин не будет наблюдаться увеличения частоты рака молочной железы в долгосрочной перспективе", - говорит Смит.

Штуенкель говорит, что даже мать-природа подтверждает эту точку зрения.

"Популяционные исследования женщин, которые вступают в менопаузу в 55 лет, а не в 50, показывают общий повышенный риск развития рака молочной железы, поэтому продолжительность гормональной стимуляции определенно имеет значение", - говорит Штуенкель. Действительно, WHI показало, что риск развития рака молочной железы явно возрастал тем больше, чем дольше женщина принимала HRT.

В то же время Голдштейн отмечает, что, по крайней мере, один повторный анализ результатов WHI, опубликованный в JAMA в 2006 году, показал, что у женщин, перенесших гистерэктомию и применявших терапию только эстрогенами в среднем в течение семи лет, не наблюдалось увеличения частоты рака молочной железы.

"На самом деле, у этих женщин снижался риск по крайней мере одного типа рака молочной железы", - говорит Голдштейн.

Но, опять же, Штуенкель напоминает нам, что продолжительность приема гормонов тоже может изменить эту картину. Она указывает на результаты исследования Harvard Nurses' Health Study, опубликованные в журнале Archives of Internal Medicine в 2006 году, в которых сообщалось, что у женщин, принимавших эстроген, рак груди увеличивался только после 20 лет использования.

"Я не верю в то, что эстроген сам по себе уменьшает рак груди, и для меня продолжительность его воздействия по-прежнему является ключевым вопросом. Когда речь идет о HRT, я просто не верю, что для любой женщины будет бесплатный обед", - говорит Штуенкель.

Где мы находимся сегодня

Хотя исследования все еще продолжаются, и повторный анализ исходных данных продолжает формировать наше мнение, эксперты говорят, что есть несколько уроков, которые вряд ли изменятся.

Среди них: Заместительная гормональная терапия не является панацеей для профилактики заболеваний - даже в тех случаях, когда она оказалась полезной, например, при снижении частоты переломов бедра.

Более того, если заместительная гормональная терапия должна использоваться для подавления симптомов менопаузы, то сейчас стандартом лечения является минимально возможная доза при минимально возможной продолжительности.

Сегодня акцент делается на важности индивидуального подхода к каждой женщине, а решения о применении гормонов принимаются строго в каждом конкретном случае.

"Сегодня решение о гормональной терапии, даже краткосрочной, должно приниматься с учетом множества индивидуальных факторов здоровья и образа жизни", - говорит Смит.

Среди наиболее важных моментов, которые необходимо обсудить с врачом, говорит Смит, - это ваша личная и семейная история сердечных заболеваний, инсультов, тромбозов, рака молочной железы и заболеваний груди, а также ваша репродуктивная история. Также важны: личный выбор образа жизни, такой как курение, употребление алкоголя, диета, а также ваш текущий вес и кровяное давление.

"Я думаю, что один из самых ценных уроков WHI заключается в том, что каждая женщина нуждается и заслуживает индивидуального подхода не только к симптомам менопаузы, но и ко всем проблемам со здоровьем", - отмечает Штуенкель.

И это, по ее словам, урок, который мы не должны скоро забыть.

  • Вы уже приняли решение по поводу HRT? Расскажите нам об этом на доске объявлений Группы поддержки менопаузы.

Hot