Из архива врача
Еще 20 лет назад людям с хронической болью слишком часто пренебрежительно говорили, что их проблема "в голове" или что они ипохондрики. Но в последнее десятилетие горстка преданных своему делу исследователей поняла, что хроническая боль - это не просто симптом чего-то другого, например, тревоги, депрессии или потребности во внимании, а самостоятельное заболевание, которое может изменить эмоциональную, профессиональную и семейную жизнь человека глубоким и изнурительным образом. Сегодня врачам еще предстоит в полной мере применить эти знания.
Около 50 миллионов американцев страдают от хронической боли, и почти половине из них трудно найти адекватное облегчение. Но перспективы хорошие: Продолжающиеся исследования открывают перспективы новых методов лечения, включая новые лекарства, устройства и инъекции, альтернативные методы лечения, такие как биологическая обратная связь и акупунктура, а также комплексный подход "разум/тело". Суть? Если боль влияет на всю жизнь пациента, то и лечение должно быть направлено на всю его жизнь.
Я побеседовал со Скоттом М. Фишманом, доктором медицинских наук, чтобы узнать, что нового появилось в лечении боли, и что еще предстоит узнать врачам, чтобы помочь своим пациентам. Фишман - президент и председатель Американского фонда боли; он также является руководителем отделения медицины боли и профессором анестезиологии в Калифорнийском университете в Дэвисе. Он написал книгу "Война с болью: как прорывы в новой области медицины боли переломили ход борьбы со страданием". Выпускник Медицинской школы Массачусетского университета, он имеет сертификаты по внутренним болезням, психиатрии, обезболивающей и паллиативной медицине.
Вопрос: О хронической боли: узнали ли исследователи что-нибудь новое о происхождении хронической боли, что может привести к улучшению диагностики или лечения?
О: Безусловно, сегодня мы знаем гораздо больше, чем 10 лет назад, и гораздо больше, чем 50 лет назад. Например, мы многое узнали о том, как возникает, передается и воспринимается боль. Пятьдесят лет назад, когда кому-то было больно, мы думали, что это просто симптом чего-то другого. Но теперь мы знаем, что симптом боли может стать самостоятельной болезнью, и эта болезнь схожа с другими хроническими заболеваниями, которые могут повредить все аспекты жизни человека.
За последние 10 лет появилась новая информация из одной из самых активных областей исследования боли - нейровизуализации. Функциональная МРТ (магнитно-резонансная томография), изучающая активность мозга при боли или при приеме обезболивающего средства, теперь говорит нам о том, что при хронической боли эмоциональные центры мозга активизируются сильнее, чем сенсорные центры мозга, которые больше задействованы при острой, а не хронической боли. Вот почему боль, скорее всего, является эмоциональным переживанием.
Однако, несмотря на все, что мы узнали, большинство этих достижений не нашли применения в медицине. Каждый раз, когда мы принимаем одно из этих открытий и проводим соответствующее лечение, мы обнаруживаем нежелательные побочные эффекты, потому что боль настолько распространена. Например, очень трудно дать кому-то обезболивающее, не вызывая при этом сонливости. Очень трудно отключить нервы, передающие боль, без риска возникновения судорог или нарушений сердечного ритма.
Но мы добиваемся успехов. Мы все больше узнаем об электрических каналах, участвующих в работе нервов. И у нас есть еще много кандидатов, на которых можно нацелиться, и мы очень надеемся, что это приведет к появлению лекарств с гораздо меньшим количеством побочных эффектов".
Вопрос: Как эти открытия в области хронической боли могут эффективно помочь пациентам?
О: Мы должны использовать весь спектр доступных методов лечения, не только лекарства и хирургию, но и методы лечения разума/тела, альтернативные и психологические методы.
Обычно человек, испытывающий хроническую боль, страдает не только с одной точки зрения. Необходимо понять, что делает боль. Мы устроены так, что тревога, вызванная болью, захватывает наше внимание, и мы отдаем ей приоритет перед другими вещами. Когда ваше внимание поглощено и вы не можете уделять внимание другим вещам, которые имеют значение в вашей жизни, начинается нисходящий цикл.
Скажем, у человека болит рука; в скором времени он не сможет спать, не сможет заниматься физическими упражнениями, может потерять физическую форму, что может привести к артриту, ожирению, сексуальной неактивности и ухудшению интимных отношений. Он больше не может содержать свою семью. Он впадает в депрессию и тревогу и, в конце концов, может покончить жизнь самоубийством. Хроническая боль подрывает все аспекты качества жизни.
Поэтому мы должны рассматривать проблему с нескольких точек зрения. Часто пациент, испытывающий боль, нуждается в лечении как с медицинской, так и с психологической, социальной и культурной точек зрения. Именно это я бы назвал холистическим, а не альтернативным подходом - подходом, направленным на всего человека. Я думаю, что мы движемся в направлении переоценки того, как мы предоставляем фрагментированную помощь при боли, и, возможно, переопределения этой области, чтобы она могла интегрироваться, чтобы пациенты могли получить лучшее из того, что доступно у одного врача.
В: Какие новые методы лечения хронической боли вас особенно радуют?
О: Одна из них связана с обучением пациентов тому, как преодолеть боль. Мы знаем, что человеческий разум может создавать боль, но он также обладает огромной силой для ее устранения; мы можем научить людей навыкам, которые были известны буддистам сотни и тысячи лет назад.
Это та же техника фокусировки, которую используют спортсмены для улучшения своих результатов. Возьмите Лэнса Армстронга на последнем подъеме "Тур де Франс". Даже если его ноги горят, он может переключить свое внимание с боли на цель - достижение результата. И сделать это можно с помощью множества различных техник. В данном случае он использовал когнитивную технику, чтобы изменить внутреннее сообщение: "Мне больно, лучше остановиться" на "Лучше продолжать, но выступать по-другому". Психолог боли обучает этим техникам.
Я говорю своим пациентам, что психологи по боли - это настоящие тренеры. Они приходят не для того, чтобы диагностировать болезнь, а для того, чтобы помочь вам научиться техникам, как лучше использовать свой мозг - точно так же, как вы ходите к физиотерапевту, чтобы научиться техникам, как лучше использовать свое тело. Это одно и то же.
В: Вы описываете метод "ум/тело", позволяющий справиться с хронической болью.
О: Да. Невозможно иметь боль без разума, так что все это взаимосвязано. Мои пациенты всегда боятся, что я подумаю, что их боль - это все в их голове, что у них психическое, а не физическое заболевание, и проигнорирую реальную проблему. Я пытаюсь объяснить им, что все совсем наоборот, что любая боль требует разума, а без головы не может быть боли; признание этого факта открывает всевозможные возможности для того, чтобы помочь справиться с болью и уменьшить страдания.
Я думаю о подходах "разум/тело" как о методах, которые используют собственную аптеку тела. Такие вещи, как осознанность, биологическая обратная связь и когнитивно-поведенческая переподготовка, или управляемые образы, даже самогипноз. Такие вещи, как акупунктура и массаж. Мы не знаем, как они работают, но уверены, что они полезны.
В: Какие новые препараты для лечения хронической боли находятся в разработке?
О: Я очень рад, что мы придумываем способы доставки лекарств, которые не так обременительны для пациентов. Сейчас существует несколько препаратов длительного действия (также называемых препаратами с длительным высвобождением), которые пациентам не нужно принимать каждые три-четыре часа и постоянно думать о том, когда принять следующую таблетку.
Я также рад появлению новых препаратов для лечения боли при повреждении нервов. В организме есть множество ионных каналов, о существовании которых мы не знали пять или десять лет назад, но на которые мы сейчас нацеливаемся как на потенциальные обезболивающие средства. Новые препараты нацелены на эти ионные каналы, которые участвуют в перемещении электролитов в нервы и из нервов, чтобы заставить их стрелять и посылать болевые сигналы в мозг. Если мы сможем воздействовать на этот канал, мы сможем остановить нерв от выстрела. Главное, чтобы это можно было сделать, не затронув все нервы в организме, а только те, которые вовлечены в проблему, которую мы пытаемся лечить. Но будущее светло, и такие препараты уже разрабатываются. Мы увидим некоторые из них через несколько лет.
Что касается уже имеющихся препаратов, то многие из них очень полезны, но мы могли бы использовать их более разумно. Они варьируются от опиоидов и антидепрессантов до противосудорожных препаратов и других новых средств. Все они обладают особыми свойствами, и мы продолжаем изучать их; например, мы до сих пор не знаем, как антидепрессанты помогают при хронической боли.
В: Что касается обезболивающих препаратов, лучше ли врачей обучают этому в медицинских школах?
О: Боль - самая распространенная причина обращения пациента к врачу, и, к сожалению, мы очень мало обучаем врачей, клиницистов и медсестер вопросам боли и обезболивания. Сейчас мы признаем, что у нас есть кризис общественного здравоохранения, связанный с недостаточным лечением боли, но у нас также есть кризис общественного здравоохранения, связанный со злоупотреблением рецептурными препаратами. Некоторые врачи слишком часто выписывают лекарства, а некоторые считают, что их [обезболивающие препараты] никогда не следует выписывать. Откровенно говоря, ни одна из этих ситуаций не должна существовать и не существовала бы, если бы врачи были подготовлены заранее. Возможно, сегодня они подготовлены лучше, но лишь незначительно, и нам необходимо вернуть образование в медицинскую школу, а также к практикующим врачам.
В: Наркотические опиоиды и другие обезболивающие препараты постоянно фигурируют в новостях, и пациенты и врачи часто сталкиваются с этой проблемой.
О: Верно. Суть в том, что опиоиды могут помочь людям, но могут и навредить. Мы хотим использовать их правильно, потому что они могут быть проблематичными, в том числе из-за их свойства вызывать привыкание. Но многие пациенты опасаются, что любой препарат, вызывающий привыкание и принимаемый достаточно долго, может сделать вас наркоманом, а это просто неправда.
Главный вопрос: "Что такое правильное употребление?". И как вы узнаете, что у кого-то проблемы с опиоидами? Ответ заключается в том, что у них не будет хорошей реакции - то есть настоящего обезболивания. Когда интенсивное внимание к боли исчезает, их функции улучшаются. В отличие от пациента с зависимостью, у которого компульсивное употребление наркотика приводит к дисфункции. Поэтому если врач наблюдает за пациентом и лечит его рационально и безопасно, он увидит, что это произошло, и прекратит прием препарата.
В: А как насчет использования биологически активных добавок при хронической боли? Что помогает?
О: Добавки интересны, и некоторые из них, похоже, действительно помогают. Рыбий жир, например, содержит омега-3 жирные кислоты, которые обладают мощным противовоспалительным действием, а также другими полезными свойствами. Другие добавки - это глюкозамин и хондроитин, а также масло примулы вечерней, которое является добавкой липоевой кислоты, помогающей нервам функционировать должным образом. Это может быть очень полезно для пациентов с невропатической [нервной] болью.
Проблема в том, что люди думают, что добавки не имеют побочных эффектов. Но это сильнодействующие препараты, которые действительно оказывают влияние - как положительное, так и отрицательное. Например, люди могут не знать, что такие добавки, как рыбий жир, чеснок или витамин Е, разжижают кровь, и если принимать их вместе или с другими препаратами, разжижающими кровь, могут возникнуть проблемы.
В: Есть ли что-то новое в лечении мигренозной боли?
О: Мигренозная боль - очень распространенная и широко распространенная проблема, но мы еще не знаем, что вызывает мигрень. Новая информация в области нейрохимии и нейровизуализации помогает изменить эту ситуацию. За последние 15 лет мы стали свидетелями революции в лечении с помощью триптанов и других препаратов, которые могут остановить мигрень, а не просто заглушить боль.
В: Что ждет нас в будущем для лечения боли при остеоартрите?
О: Остеоартрит - это своего рода износ, и мы признаем, что он во многом связан с использованием и неиспользованием. Если мы поддерживаем людей в хорошей физической форме, они редко заболевают таким тяжелым остеоартритом. Мы также узнаем больше о роли воспаления в развитии остеоартрита. Недавно некоторые противовоспалительные препараты были сняты с продажи, потому что они вызывали проблемы с сердцем. Сейчас мы узнаем об этой проблеме со всеми противовоспалительными препаратами, и, вероятно, ни один из них не исключен. Так что в будущем мы узнаем, что это за проблема, и сможем подбирать препараты, исключающие ее.
В: Фибромиалгия в течение многих лет была несколько злонамеренным диагнозом. Изменилось ли это? И поскольку это заболевание может быть трудно поддающимся лечению, как обстоят дела с лечением сегодня?
О: Я думаю, что сейчас мы практически уверены в его существовании, но мы должны быть честными. Мы не уверены, что это такое. И это может быть не что-то одно. Это может быть несколько расстройств, которые приводят к глобальному нарушению состояния. Что касается лечения, я не думаю, что мы продвинулись далеко вперед. Я думаю, что мы можем помочь людям с фибромиалгией, но мы еще не приблизились к тому, чтобы вылечить ее.
В: Очень многие люди страдают от боли в спине. Что нового в этой области?
О: Мы все больше узнаем о различных мелких структурах в позвоночнике, которые могут вызывать боль в спине. Например, сейчас существуют целевые методы лечения, обычно инъекции, которые вводят лекарство прямо в область нерва, вызывающего боль.
Без сомнения, операция на спине может быть очень эффективной, но она также может быть разрушительной и вредной, поэтому мы должны решить, кто является хорошим кандидатом, а кто нет. Новые исследования, проводимые в настоящее время, помогают нам лучше прогнозировать это. Мы также задаем новые вопросы, например, почему в некоторых регионах страны проводится больше операций на спине, чем в других? Я думаю, что в течение следующего десятилетия мы получим гораздо больше ответов.
Я особенно рад стимуляции спинного мозга. Электрод, похожий на кардиостимулятор, вводится в позвоночник и использует "язык" нервов (электрические сигналы, которые нервы используют для связи), чтобы заглушить болевой сигнал. Этот метод очень хорошо помогает при болях после операций на спине, когда нервы были повреждены во время операции.
Оговорка заключается в том, что стимуляция при операции на спинном мозге применяется лишь для меньшинства пациентов, но она может быть очень успешной. После полезной процедуры стимуляции мои пациенты прощаются, и больше мы их не видим, пока им не понадобится корректировка интенсивности стимуляции или новая батарейка. Они присылают мне рождественскую открытку.
