Рак простаты возникает, когда опухоль развивается в предстательной железе, которая производит жидкую часть спермы. Рак, который распространяется за пределы предстательной железы в лимфатические узлы, кости или другие области, называется метастатическим раком простаты. В настоящее время не существует методов лечения рака предстательной железы. Однако существуют способы борьбы с его распространением и соответствующими симптомами.
Лекарства, замедляющие распространение распространенного рака простаты и облегчающие симптомы, часто вызывают побочные эффекты. Некоторые пациенты, чаще всего пожилые, решают, что риск побочных эффектов перевешивает пользу от лечения. Такие пациенты могут отказаться от лечения запущенного рака простаты.
Важно помнить, что исследователи постоянно ищут новые и лучшие методы лечения, которые позволят уменьшить количество побочных эффектов, лучше контролировать болезнь и увеличить выживаемость.
Эндокринная терапия и рак предстательной железы
Мужские гормоны, в частности тестостерон, стимулируют рост рака простаты. Снижая количество и активность тестостерона, можно замедлить рост прогрессирующего рака простаты. Гормональная (эндокринная) терапия, известная как абляция андрогенов или терапия подавления андрогенов, является основным методом лечения распространенного рака предстательной железы. Это первая линия лечения метастатического рака предстательной железы.
У многих пациентов эндокринная терапия обеспечивает временное облегчение симптомов распространенного рака предстательной железы. Эндокринная терапия может уменьшить размер опухоли и уровень простат-специфического антигена (ПСА) у большинства мужчин. ПСА - это вещество, вырабатываемое предстательной железой, которое в избыточных количествах сигнализирует о наличии рака простаты.
Однако гормональная терапия не лишена побочных эффектов. Некоторые из наиболее серьезных побочных эффектов включают потерю полового влечения, импотенцию, ослабление костей (остеопороз) и проблемы с сердцем.
В конце концов, большинство пациентов с запущенным раком простаты перестают реагировать на гормональную терапию. Врачи называют это кастратоустойчивым раком простаты.
Химиотерапия при раке предстательной железы
У пациентов, которые больше не отвечают на гормональную терапию, есть еще один вариант.
Химиотерапевтический препарат доцетаксел (Taxotere), принимаемый с преднизоном (стероидом) или без него, является стандартной схемой химиотерапии для пациентов, которые больше не отвечают на гормональную терапию. Доцетаксел действует, предотвращая деление и рост раковых клеток. Пациенты получают доцетаксел вместе с преднизоном в виде инъекции. Побочные эффекты доцетаксела схожи с большинством препаратов химиотерапии и включают тошноту, выпадение волос и подавление костного мозга (уменьшение или прекращение образования клеток крови). Пациенты также могут испытывать нейропатию (повреждение нервов, вызывающее покалывание, онемение или боль в пальцах рук и ног) и задержку жидкости в организме.
Доцетаксел, применяемый с преднизоном или без него, был первым химиотерапевтическим препаратом, доказавшим, что он помогает пациентам с распространенным раком предстательной железы жить дольше. Средняя выживаемость увеличилась примерно на 2,5 месяца по сравнению с митоксантроном с преднизоном или без него. Доцетаксел дает лучшие результаты при приеме каждые три недели по сравнению с еженедельным приемом.
Кабазитаксел (Jevtana) - это еще один химиотерапевтический препарат, используемый в сочетании со стероидом преднизоном для лечения мужчин с раком простаты. Кабазитаксел (Джевтана) применяется у мужчин с распространенным раком предстательной железы, который прогрессировал во время или после лечения доцетакселом? (Taxotere).
Безопасность кабазитаксела (Джевтана) и его эффективность были установлены в ходе одного исследования на 755 пациентов. Все участники исследования ранее получали доцетаксел (Taxotere). Цель исследования заключалась в измерении общей выживаемости (продолжительности времени до смерти) у мужчин, получавших кабазитаксел (Джевтана) в комбинации с преднизоном, по сравнению с теми, кто получал химиотерапевтический препарат митоксантрон в комбинации с преднизоном. Медиана общей выживаемости пациентов, получавших кабазитаксел (Джевтана), составила 15,1 месяца по сравнению с 12,7 месяцами у тех, кто получал митоксантрон.
Побочные эффекты у пациентов, получавших кабазитаксел (Джевтана), включали значительное снижение количества лейкоцитов, борющихся с инфекциями (нейтропения), анемию, низкий уровень тромбоцитов в крови (тромбоцитопения), диарею, усталость, тошноту, рвоту, запоры, слабость и почечную недостаточность.
Provenge для лечения распространенного рака предстательной железы
Sipuleucel-T (Provenge) - это "вакцина" от распространенного рака простаты, которая помогает продлить жизнь.
Provenge - это не обычная вакцина. Это иммунная терапия, созданная путем забора иммунных клеток у пациента, их генной инженерии для борьбы с раком простаты, а затем введения обратно пациенту.
Она одобрена только для лечения пациентов с незначительными симптомами рака простаты или без них, у которых рак распространился за пределы предстательной железы и больше не реагирует на гормональную терапию.
Когда рак вырастает до определенного предела, иммунной системе становится трудно с ним бороться. Одна из причин заключается в том, что раковые клетки выглядят для иммунной системы как нормальные клетки. Другая причина заключается в том, что опухоли могут подавать сигналы, которые манипулируют иммунной системой, заставляя ее оставить их в покое.
Provenge обходит эти проблемы. При лечении сначала из крови пациента удаляется определенное количество дендритных клеток. Дендритные клетки показывают иммунным клеткам кусочки опухоли, побуждая их атаковать клетки, несущие эти кусочки.
Врач пациента отправляет клетки производителю провенге, компании Dendreon, которая затем подвергает их воздействию провенге. Provenge - это молекула, созданная внутри генетически сконструированных клеток насекомых.
После того как эти клетки подверглись воздействию Provenge, они отправляются обратно к врачу, который вводит их пациенту. Это делается три раза в течение месяца. Первая доза стимулирует иммунную систему. Вторая и третья дозы стимулируют противораковый иммунный ответ.
Наиболее распространенным побочным эффектом является озноб, который возникает более чем у половины мужчин, получающих Provenge. Другие распространенные побочные эффекты включают усталость, лихорадку, боль в спине и тошноту. Provenge оказался удивительно безопасным. Однако клинические испытания показывают, что лечение может быть связано с несколько повышенным риском инсульта.
Эндокринные препараты для лечения рака предстательной железы
Лекарства действуют так же, как и операция при раке простаты (орхиэктомия - удаление яичек), снижая уровень гормонов в организме. Большинство мужчин выбирают лекарственную терапию, а не хирургическое вмешательство. Три типа гормональных препаратов, одобренных для лечения распространенного рака простаты, включают аналоги лютеинизирующего гормона (LHRH), антагонисты лютеинизирующего гормона (LHRH) и антиандрогены.
Аналоги лютеинизирующего гормона-рилизинг-гормона (LHRH)
Большинство пациентов, получающих гормональную терапию, выбирают аналоги LHRH. Эти препараты работают путем снижения выработки тестостерона до очень низкого уровня за счет истощения гипофиза гормоном, необходимым для выработки тестостерона. Однако до того, как произойдет снижение уровня тестостерона, пациенты испытывают кратковременное и временное увеличение выработки тестостерона и роста опухоли. Это происходит из-за кратковременного увеличения выброса LHRH из гипофиза с последующей стимуляцией выработки тестостерона.
Это явление, называемое вспышкой опухоли, может вызвать усиление симптомов рака простаты, которых не было до начала терапии. Некоторые врачи назначают антиандрогены (описанные ниже) для борьбы с симптомами, вызванными вспышкой опухоли. Аналоги LHRH назначаются в виде инъекций или небольших имплантатов, помещаемых под кожу. Наиболее часто в США используются следующие аналоги LHRH: гозерелин (Золадекс), гистрелин (Вантас), лейпролид (Элигард, Лупрон) и трипторелин (Трелстар). Они вызывают побочные эффекты, схожие с эффектами от хирургической орхиэктомии. Эти препараты несут риск развития диабета, сердечных заболеваний, остеопороза и/или инсульта. Перед началом приема одного из этих препаратов пациенты должны сообщить своему врачу, если у них в анамнезе есть диабет, сердечные заболевания, инсульт, инфаркт, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина или курение сигарет.
Антагонисты лютеинизирующего гормона-релизинг-гормона (LHRH)
Эти препараты были одобрены для использования в качестве гормональной терапии у пациентов с распространенным раком предстательной железы. Антагонисты LHRH снижают уровень тестостерона быстрее, чем аналоги LHRH. Кроме того, они не вызывают опухолевую вспышку (временное повышение уровня тестостерона), как аналоги LHRH.
Дегареликс (Фирмагон) - это антагонист LHRH, используемый для лечения прогрессирующего рака простаты. Было показано, что он уменьшает прогрессирование заболевания, но для изучения долгосрочных результатов необходимы дальнейшие испытания. Препарат достаточно хорошо переносится, распространенными побочными эффектами являются местные проблемы с местом инъекции и повышение уровня печеночных ферментов.
Антагонист рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)
Релуголикс (Orgpvyx) - первый пероральный антагонист рецепторов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), одобренный FDA для взрослых пациентов с распространенным раком простаты. Препарат для гормональной терапии принимается перорально один раз в день и действует путем связывания с рецептором ГнРГ и его блокирования. Это останавливает выработку гипофизом лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона.
Наиболее распространенными побочными эффектами были мышечные, болевые, горячие вспышки, диарея или запор.
Антиандрогены при раке предстательной железы
Эти препараты для лечения рака простаты действуют путем блокирования действия тестостерона в организме. Антиандрогены иногда используются в дополнение к орхиэктомии или аналогам LHRH. Это связано с тем, что другие формы гормональной терапии удаляют около 90% тестостерона, циркулирующего в организме. Антиандрогены могут помочь блокировать оставшиеся 10% циркулирующего тестостерона. Использование антиандрогенов вместе с другой формой гормональной терапии называется комбинированной андрогенной блокадой (CAB), или полной андрогенной абляцией. Антиандрогены также могут использоваться для борьбы с симптомами вспышки (временное повышение тестостерона, возникающее при использовании агонистов LHRH). Некоторые врачи назначают антиандрогены отдельно, а не вместе с орхиэктомией или аналогами LHRH.
Доступные антиандрогены включают абиратерона ацетат (Yonsa, Zytiga), апалутамид (Erleada), биклутамид (Casodex), даролутамид (Nubeqa), энзалутамид (Xtandi), флутамид (Eulexin) и нилутамид (Nilandron). Пациенты принимают антиандрогены в виде таблеток. Диарея является основным побочным эффектом при использовании антиандрогенов в составе комбинированной терапии. Менее вероятные побочные эффекты включают тошноту, проблемы с печенью и усталость. При самостоятельном применении антиандрогены могут вызвать снижение полового влечения и импотенцию.
Комбинированная лучевая и эндокринная терапия
Иногда для лечения рака предстательной железы пациенты получают гормональную терапию в сочетании с наружной лучевой терапией. При таком лечении используется высокоэнергетический рентгеновский аппарат для направления излучения на опухоль предстательной железы. Для пациентов с раком простаты промежуточного или высокого риска, как показывают исследования, такая комбинация более эффективна для замедления развития болезни, чем эндокринная терапия или лучевая терапия по отдельности.
Облучение также может проводиться в виде ежемесячного внутривенного препарата под названием Ксофиго. Ксофиго одобрен для применения у мужчин с запущенным раком простаты, который распространился только на кости. Кандидаты также должны пройти терапию, направленную на снижение уровня тестостерона. Препарат действует путем связывания с минералами в костях, что позволяет доставлять радиацию непосредственно к костным опухолям. Исследование 809 мужчин показало, что те, кто принимал Xofigo, прожили в среднем на 3 месяца дольше, чем те, кто принимал плацебо.
Два других подобных препарата - стронций-89 (Метастрон) и самарий-153 (Квадрамет).
Вторичная эндокринная терапия
В какой-то момент уровень ПСА начинает повышаться, несмотря на лечение гормональной терапией. Это сигнализирует о том, что гормональная терапия больше не помогает снизить уровень тестостерона в организме. Когда это происходит, врачи могут решить внести изменения в гормональную терапию. Это называется вторичной гормональной терапией. Это может быть сделано несколькими способами. Например, если вы перенесли операцию по удалению яичек, врач может предложить вам начать принимать антиандроген. Если вы принимали комбинированную терапию, включающую антиандроген и аналоги LHRH, врач может прекратить прием антиандрогена. Это называется отменой антиандрогена. Другой вариант - сменить тип гормонального препарата. Однако применение препарата LHRH должно быть продолжено, чтобы предотвратить повышение тестостерона, стимулирующее рост клеток рака простаты.
Кетоконазол, противогрибковый препарат, при использовании высоких доз подавляет синтез тестостерона в надпочечниках и яичках. Частота ответов при использовании во второй линии составляет 20%-40% при значительных побочных эффектах. Дозы варьируются от 200 мг 3 раза в день до 400 мг 3 раза в день. Препарат необходимо принимать вместе с гидрокортизоном для предотвращения надпочечниковой недостаточности.
Стандарты ухода при гормональной терапии
Большинство врачей согласны с тем, что гормональная терапия является наиболее эффективным методом лечения пациентов с распространенным раком предстательной железы. Однако существуют разногласия по поводу того, как и когда именно следует применять гормональную терапию. Вот несколько вопросов, касающихся стандартов лечения:
Сроки лечения рака
Разногласия вызваны противоречивыми убеждениями. Согласно одному из них, гормональная терапия должна начинаться только после появления симптомов метастазов, например, боли в костях. Противоположное убеждение заключается в том, что гормональную терапию следует начинать до появления симптомов. Более раннее лечение рака простаты связано с меньшей частотой компрессии спинного мозга, обструктивных проблем с мочеиспусканием и переломов костей. Однако выживаемость не отличается в зависимости от того, начато ли лечение рано или отложено.
Единственным исключением из вышесказанного являются пациенты с положительными лимфатическими узлами после простатэктомии, которым сразу после операции в качестве адъюванта была назначена андрогенная депривация. В этой ситуации немедленная терапия привела к значительному улучшению выживаемости без прогрессирования, выживаемости, специфичной для рака простаты, и общей выживаемости.
Продолжительность лечения рака
В данной ситуации разногласия возникают между непрерывной депривацией андрогенов (гормональной терапией) и прерывистой депривацией андрогенов.
В начале 2012 года было обнаружено, что прерывистая андрогенная депривация равна по долгосрочной выживаемости непрерывной андрогенной депривации. Была опубликована новая парадигма лечения, при которой андрогенная депривация проводилась в течение 8-9 месяцев, а затем прекращалась при нормализации уровня ПСА. Повторное лечение рекомендуется только тогда, когда уровень ПСА становится больше 10, с контролем каждые два месяца.
Комбинированная терапия по сравнению с терапией одним препаратом
Существуют также разногласия по поводу того, что лучше использовать для лечения рака простаты - комбинацию гормональных препаратов или только один антиандрогенный препарат. Исследования неубедительны. Однако пациенты, получающие комбинированную терапию, чаще сталкиваются с побочными эффектами, связанными с лечением, чем пациенты, получающие одну форму гормональной терапии.
Хирургия при раке предстательной железы
В некоторых случаях прогрессирующего или рецидивирующего рака предстательной железы хирурги могут удалить всю предстательную железу в ходе операции, известной как "спасительная" простатэктомия. При этом обычно не проводится нервосберегающая форма простатэктомии. Часто хирурги одновременно удаляют тазовые лимфатические узлы.
Цирохирургия (также называемая криотерапией) может быть использована в случаях рецидива рака простаты, если рак не распространился за пределы простаты. Криохирургия - это использование сильного холода для уничтожения раковых клеток.
Чтобы снизить уровень тестостерона в организме, врачи иногда рекомендуют удалить яички - эта операция называется орхиэктомия. После этой операции некоторые мужчины предпочитают протезирование (искусственные части тела), напоминающие по форме яички.
Врачи также могут удалить часть предстательной железы с помощью одной из двух процедур - трансуретральной резекции простаты (ТУРП) или трансуретрального разреза простаты (ТУИП). Это позволяет устранить закупорку, вызванную опухолью простаты, и обеспечить нормальный отток мочи. Это паллиативная мера, то есть она проводится для повышения уровня комфорта пациента, а не для лечения самого рака простаты.
Новые методы лечения рака предстательной железы
Исследователи ищут несколько новых способов лечения прогрессирующего рака простаты. Наиболее перспективными являются вакцины, изменяющие иммунную систему организма и использующие генетически модифицированные вирусы. Одна из вакцин работает путем манипулирования клетками крови иммунной системы пациента и заставляет их атаковать рак простаты.
У пациента берется кровь. Из образца крови клетки, являющиеся частью иммунной системы (называемые дендритными клетками), подвергаются воздействию клеток, составляющих рак простаты. Затем клетки крови помещают обратно в организм в надежде, что они заставят другие клетки иммунной системы атаковать рак простаты. При более традиционном типе вакцины пациенту вводят вирус, содержащий ПСА. Когда организм подвергается воздействию вируса, он становится сенсибилизированным к клеткам тела, содержащим ПСА, и иммунная система атакует их.
Иммунная или генетическая терапия могут обеспечить более целенаправленное и менее инвазивное лечение прогрессирующего рака предстательной железы. Это приведет к меньшему количеству побочных эффектов и лучшему контролю над раком простаты.
