Колетт Бушез Из архива врача
Никто не любит проходить ежегодный медосмотр. Для многих тревога усиливается, когда в него входит обследование на рак.
Для мужчин этот страх может усилиться, если в обследование входит ПСА - скрининг на рак простаты. Хотя когда-то считалось, что ПСА произведет революцию в диагностике этого заболевания, сегодня ПСА находится в центре дебатов, его часто обвиняют в том, что он приводит к ненужному лечению, а также вызывает излишнее беспокойство.
"Это спорная область - ПСА является маркером объема и размера простаты, но он сильно выражен как при доброкачественных заболеваниях простаты, так и при раке, так что в этом контексте он не является специфическим маркером", - говорит исследователь рака простаты Арул Чиннайян, доктор медицины, доктор философии, профессор патологии имени С.П. Хикса в Медицинской школе Мичиганского университета.
В результате, по его словам, показатель ПСА может не только излишне напугать мужчину, но и привести к чрезмерному лечению - включая ненужную биопсию и даже операцию.
"[ПСА] ответственен за сотни, если не тысячи необоснованных биопсий в год, и в конечном итоге за чрезмерное лечение случайных [раковых] заболеваний", - говорит Чиннайан.
Более того, недавнее исследование, проведенное Йельской школой медицины и VA Connecticut Healthcare System, не выявило никаких доказательств того, что скрининг на ПСА может улучшить показатели выживаемости мужчин с диагнозом рака простаты, что заставляет многих задуматься о том, нужен ли этот тест вообще.
В то же время, специалисты по предстательной железе, такие как Герберт Лепор, доктор медицины Нью-Йоркского университета, напоминают нам, что отказ от этого теста может означать пропуск ранней стадии рака простаты и, в конечном счете, потерю жизни.
"Люди забывают, что вы можете умереть от этой болезни. Рак простаты может убить вас, и сейчас ПСА - это важный способ определить, каков ваш риск умереть от рака простаты, и, надеюсь, позволить вам предпринять шаги по снижению этого риска", - говорит Лепор, председатель урологического отделения и профессор Школы медицины Нью-Йоркского университета в Нью-Йорке.
Действительно, новые статистические данные, опубликованные Американским онкологическим обществом (ACS), показывают, что уровень смертности от всех видов рака снизился, что позволяет предположить, что одной из причин является улучшение средств скрининга, особенно в случае рака простаты.
И хотя Лепор признает, что иногда ПСА приводит к ненужной биопсии - и даже к ненужной операции - все же, по его словам, это не тот скрининг, который мужчина должен регулярно игнорировать.
"В конечном счете, вы должны сопоставить риск чрезмерного лечения и риск смерти от рака простаты, - говорит Лепор, - и я думаю, что большинство мужчин предпочтут не умирать".
Понимание рака простаты и обследование на ПСА
Предстательная железа - это небольшой орган размером с грецкий орех, расположенный в тазу мужчины, прямо за лобковой костью. Мочевой пузырь находится сверху, прямая кишка - снизу. Уретра, трубка, выводящая мочу из организма, проходит через предстательную железу, а по обе стороны от нее находится сеть нервов, которые помогают контролировать половую функцию.
Роль простаты заключается в производстве вещества, которое смешивается со спермой и образует сперму. Клетки простаты также выделяют ряд белков, включая простат-специфический антиген, или ПСА.
"Важно отметить, что как нормальные клетки простаты, так и злокачественные клетки простаты вырабатывают ПСА", - говорит Чиннайан.
Как же ПСА связан с раком простаты?
Эксперты говорят, что небольшое количество ПСА всегда просачивается в кровь. По тому, сколько его обнаруживается в крови, определяется риск развития рака простаты.
Хотя кажется, что это простая ассоциация, это не так. Причина: По словам уролога Саймона Холла, доктора медицины, есть мужчины с очень агрессивным раком простаты, у которых уровень ПСА в норме. Точно так же есть мужчины, у которых уровень ПСА стремительно растет, но рака нет. И сейчас никто не знает, почему.
Тем не менее, - говорит он врачу, - мужчинам важно понимать, что ПСА не диагностирует рак; он помогает составить профиль риска. Он только говорит вам, повышен ли ваш риск", - говорит Холл, председатель отделения урологии в Медицинской школе Маунт-Синай в Нью-Йорке. И, по его словам, при правильной интерпретации он может сделать именно это.
Чтобы помочь определить эти риски, врачи часто проводят второе обследование, известное как DRE или цифровое ректальное обследование. При этом исследовании врач вручную осматривает простату через прямую кишку, проверяя ее форму, симметричность, твердость и размер.
Биопсия при раке простаты: окончательная диагностика
В зависимости от результатов ДРП и ПСА, заключительным диагностическим этапом часто является биопсия или забор образцов клеток внутри простаты. В ходе этой процедуры, по словам Лепора, удаляется 12-14 кернов [образцов клеток], которые проверяются на наличие раковых клеток, их тип, размер и агрессивность (насколько быстро они растут).
Метод оценки этих показателей называется баллом Глисона, и он варьируется от 2 (известен как случайный рак и, вероятно, медленно растущий) до 10 (что указывает на высокоагрессивный рак с непосредственной угрозой для здоровья).
Но как бы ни была эффективна биопсия в определении рисков и выбора лечения, Лепор отмечает, что она не всегда дает однозначные результаты.
"Вполне возможно, что при взятии образца будут обнаружены клетки, указывающие лишь на умеренный или даже случайный рак, тогда как совсем рядом могут находиться более агрессивные клетки", - говорит он.
Если после этого будет принято решение об удалении простаты, а более агрессивных клеток не будет обнаружено, то операция может оказаться ненужной". Но в то же время, говорит он, отказ от операции - и пропуск агрессивных клеток - может означать смерть.
Но вместо того, чтобы обвинять ПСА в ненужных процедурах, Холл и Лепор говорят, что он может помочь принять правильное решение о лечении.
"Хотя ПСА сам по себе не дает диагноза рака, вместе с другой информацией он формирует профиль риска, и именно этот профиль риска может быть очень важен при определении курса лечения конкретного мужчины", - говорит Холл.
Экранировать или нет
На самом деле, несмотря на споры, большинство врачей согласны с тем, что ПСА остается важным и необходимым диагностическим инструментом.
В дополнение к докладу ACS Холл добавляет, что "нет никаких сомнений в том, что со времен ПСА изменились две вещи: у меньшего числа мужчин диагностируется метастатический рак, и мы наблюдаем снижение смертности от рака простаты в целом, все потому, что мы выявляем рак раньше".
Однако остается вопрос: кому, как часто и когда необходимо проходить тестирование? Сегодня большинство врачей сходятся во мнении, что это решение должен принимать каждый пациент в отдельности, и есть только самые гибкие рекомендации.
Однако один фактор, который важен для всех мужчин, - это их возраст. Но если вы думаете, что чем вы старше, тем больше вам нужен этот тест - подумайте еще раз.
"Чем больше продолжительность вашей жизни, тем важнее обнаружить рак простаты на ранней стадии, и тем важнее становится ПСА", - говорит Лепор.
Также важно учитывать, говорят эксперты, общее состояние здоровья мужчины. Продолжительность жизни, говорит Лепор, должна составлять не менее 10 лет, чтобы обследование на ПСА принесло пользу.
Холл соглашается: "Средняя продолжительность жизни составляет примерно 78-80 лет, и большинство больных раком простаты живут долго даже без лечения. Так что даже если бы вы обнаружили рак в этом возрасте, вряд ли вы стали бы проводить агрессивное лечение, поэтому тестирование менее необходимо мужчинам старше 70 или 75 лет", - говорит он.
В настоящее время руководство Американского онкологического общества (ACS) рекомендует врачам ежегодно предлагать анализ крови на ПСА и РПЭ мужчинам в возрасте 50 лет с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет. Врачи должны обсудить с ними риски, преимущества и ограничения тестирования. Мужчины с высоким риском - включая чернокожих и всех мужчин, у которых близкий родственник заболел раком простаты до 65 лет (отец, брат или сын) - должны начинать тестирование с 45 лет.
Мужчинам с ультравысоким риском - у которых несколько близких родственников заболели раком простаты в раннем возрасте - рекомендуется начинать тестирование с 40 лет.
В то же время, важно отметить, что ACS предупреждает, что ни одна крупная научная или медицинская группа не рекомендует в настоящее время рутинное тестирование на рак простаты. Вместо этого они предлагают проводить анализ в каждом конкретном случае, основываясь на индивидуальной истории болезни каждого мужчины.
Лепор сказал: "Суть в том, что нет никаких правил, установленных на камне - каждый мужчина должен поговорить со своим врачом о том, когда начать скрининг и как часто, а в случае подозрения или диагностирования рака, они должны открыто обсудить варианты биопсии и, в конечном итоге, лечения", - говорит Лепор.
Будущее скрининга простаты
Два достижения, которые в один прекрасный день могут сделать ПСА устаревшим.
В первом случае Чиннайан и его команда обратились к собственной иммунной системе организма за подсказками о здоровье простаты.
"Мы смотрим на антитела или биомаркеры, вырабатываемые иммунной системой против белков или белковых продуктов, производимых раковыми клетками. Мы используем активность собственной иммунной системы организма", - говорит Чиннайян.
В исследованиях, опубликованных в журнале New England Journal of Medicine в 2005 году, врачи изучили образцы крови, взятые у 331 пациента с раком простаты до операции и у 159 мужчин без истории рака.
В результате была выявлена группа из 22 биомаркеров в крови онкологических больных, которые помогли определить рак с хорошей точностью.
Холл говорит, что исследование имело определенную ценность. "В контролируемых условиях он лучше, чем ПСА или РПЭ, помог определить, у кого есть рак, а у кого нет", - говорит он.
По словам Чиннаяна, поскольку сам тест все еще сложен для средней лаборатории, прогнозируемые сроки широкого клинического применения - около пяти лет.
Ближе к воплощению в жизнь и второе достижение, также разработанное в лаборатории Чиннайяна совместно с исследователями из Гарвардской больницы Бригама и Женской больницы в Бостоне. В данном случае ученые изучают, как рак перестраивает гены и вызывает слияние некоторых специфических пар.
В исследовании, опубликованном в журнале Science, было обнаружено, что эта молекулярная подпись присутствует в большинстве образцов тканей рака простаты.
По мнению Чиннайяна, этот тест, который похож на генетические тесты, используемые в настоящее время при раке молочной железы, может быть доступен менее чем через два года.
По словам Чиннайяна: "Наша цель - устранить ненужные биопсии, и эти новые тесты могут помочь нам в этом".
