Из архива врача
Когда работаешь на Верразано-Нарроуз, одном из самых больших подвесных мостов в мире, низкие температуры и тяжелый подъем могут нанести серьезный удар по организму. Строитель Джон Мелендес думал, что боль и отеки, которые он испытывал в руках, кистях и ногах, были просто побочным эффектом его работы. В конце концов, боль стала настолько сильной, что 52-летний житель Статен-Айленда вообще не мог работать. Мои пальцы так распухли, что я не мог их согнуть, вспоминает Мелендес. Я не мог даже ходить".
Когда он наконец пошел на прием к Джонатану Сэмюэлсу, доктору медицины, лечащему ревматологу Медицинского центра Лангоне Нью-Йоркского университета, Мелендес испытывал такие сильные боли, что его пришлось практически нести в кабинет. Анализы показали, что у него ревматоидный артрит или РА. РА - это дегенеративное аутоиммунное заболевание, которое поражает суставы. Мелендес сразу же подумал о своей матери, которая также страдает РА и сейчас живет в доме престарелых. Он беспокоился, что разделит ее судьбу.
Если бы ему поставили диагноз 20 или 30 лет назад, это могло бы случиться. Когда-то людям с тяжелой формой ревматоидного артрита приходилось всю жизнь ожидать хронической боли и инвалидности. Но современные методы лечения значительно улучшили прогноз. Благодаря новым лекарствам мы смогли остановить процесс болезни, говорит Сэмюэлс.
Болезнь-модифицирующие препараты при тяжелой форме РА
В прошлом большинство пациентов с ревматоидным артритом принимали обезболивающие препараты для облегчения симптомов. Но эти препараты ничего не делали, чтобы замедлить прогрессирующее разрушение суставов, которое происходит при хроническом РА. Сегодня пациентам ставят более ранний диагноз и проводят более агрессивное лечение. А применяемые лекарства могут реально изменить течение болезни и обратить вспять повреждение суставов. Чем раньше вы поймаете человека и чем раньше начнете эффективную терапию, тем больше шансов добиться ремиссии, - говорит Эрик Рудерман, доктор медицинских наук. Рудерман - доцент медицины в Медицинской школе Файнберга при Северо-Западном университете. Он также является лечащим врачом Северо-Западной мемориальной больницы. Мы становимся все более агрессивными в лечении людей, - говорит он. Поэтому целью действительно является ремиссия".
Агрессивное лечение хронического ревматоидного артрита обычно начинается с приема антиревматических препаратов, модифицирующих болезнь, или DMARDs. Эти препараты не просто снимают симптомы, говорит врач Рудерман. Они устраняют некоторые из основных причин ревматоидного артрита.
Золотой стандарт DMARD - метотрексат. Мы постараемся начать с метотрексата, если это возможно, - говорит Сэмюэлс, - потому что у него самый длинный послужной список, дающий хорошие результаты. У метотрексата есть ряд неоспоримых преимуществ:
-
Он относительно недорогой.
-
Работает быстро.
-
Он может замедлить повреждение суставов.
-
Обычно хорошо переносится.
Если метотрексат не помогает, врачи могут попробовать другой DMARD, например, лефлуномид (Арава), гидроксихлорохин (Плаквенил) или сульфасалазин (Азулфидин).
Метотрексат и другие DMARDs очень эффективны. Но они не приносят мгновенного облегчения. На самом деле, они могут не начать действовать в течение нескольких недель или даже месяцев. DMARDs не подходят каждому пациенту. Если эти препараты не снимают симптомы, существуют другие лекарства, которые также направлены на процессы, вызывающие хронический РА.
Другие варианты лечения хронического ревматоидного артрита: Биологические DMARDs
Людям с тяжелым ревматоидным артритом, у которых сильно повреждены суставы или которые плохо реагируют на традиционные DMARDs, может быть начат прием биологических DMARDs. Ревматоидный артрит вызывается чрезмерно активной иммунной реакцией, говорит Рудерман. Биологические препараты направлены на иммунные триггеры, которые вызывают воспаление и повреждение суставов при ревматоидном артрите. К биологическим препаратам, которые могут быть использованы, относятся:
-
Ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF). К этим препаратам относятся адалимумаб (Хумира), цертолизумаб (Цимзия), этанерцепт (Энбрел) и инфликсимаб (Ремикейд). Они блокируют TNF - тип белка, называемый цитокином, который вызывает воспаление.
-
Анакинра (Кинерет). Этот препарат направлен на другой цитокин, называемый интерлейкином-1 или IL-1.
-
Абатацепт (Оренсия). Абатацепт инактивирует иммунные клетки, называемые Т-клетками.
-
Ритуксимаб (Ритуксан). Этот препарат направлен против В-клеток, другого типа иммунных клеток.
Биологические препараты часто комбинируют с метотрексатом для повышения их эффективности. Сегодня биологические препараты вводятся внутривенно или путем инъекций. Но следующим этапом в разработке лекарств, говорит Рудерман, станут пероральные препараты, которые смогут достичь тех же результатов.
Все эти препараты могут иметь побочные эффекты, поэтому ревматологи очень внимательно наблюдают за своими пациентами с РА. Например, метотрексат может вызывать проблемы с печенью. Людям, принимающим этот препарат, необходимо регулярно проводить функциональные тесты печени.
Инфекция - одна из самых серьезных проблем при использовании DMARDs. В упрощенном смысле РА - это болезнь гиперактивной иммунной системы или иммунной системы, которая чрезмерно стимулируется в определенных областях, говорит Рудерман. Все эти препараты работают, пытаясь подавить этот уровень чрезмерной активности. Но они также подавляют нормальные участки иммунной системы. Пациенты с РА, принимающие DMARDs, должны тщательно мыть руки, а также применять другие профилактические стратегии, чтобы не заболеть.
Другие варианты лечения хронического ревматоидного артрита: Стероиды, НПВС и обезболивающие средства
DMARDs и модификаторы биологического ответа - важные средства, используемые для лечения хронического ревматоидного артрита. Но это не единственные варианты. Для лечения тяжелого РА можно использовать несколько других препаратов, включая следующие:
-
Стероидные препараты, такие как преднизон. Стероиды могут быстро уменьшить боль и отек при РА и замедлить повреждение суставов. Они не рекомендуются для длительного применения. Это связано с тем, что со временем их эффективность снижается, и они могут иметь серьезные побочные эффекты, включая катаракту, диабет и истончение костей.
-
Нестероидные противовоспалительные препараты или НПВС. Такие НПВС, как ибупрофен (Motrin, Advil) и напроксен натрия (Aleve), помогают снять боль и воспаление и часто используются вместе с DMARDs.
-
Обезболивающие средства, такие как ацетаминофен (тайленол). Эти лекарства - еще один вариант снятия боли. Однако они не влияют на воспаление суставов.
Терапия РА - это пробы и ошибки
Часто требуется несколько попыток, чтобы найти правильный препарат или комбинацию препаратов, которые эффективно лечат хронический РА. Это одна из самых разочаровывающих вещей в ревматологии сегодня - то, что это очень много проб и ошибок, говорит Рудерман. В итоге мы пробуем что-то одно, и если это не срабатывает, мы пробуем что-то другое".
Джон Мелендес попробовал несколько различных лекарств, включая преднизон и энбрел, с разной степенью успеха. Затем Сэмюэлс назначил ему комбинацию метотрексата и Хумиры. Когда я разговариваю с доктором Сэмюэлсом, он называет это коктейлями, говорит Мелендес. Он пытается подобрать правильный коктейль для конкретного человека".
Сэмюэлс начал давать ему стероид преднизон, который, по его словам, помог справиться с отеками. Затем он начал принимать биологический препарат Энбрел. Мне действительно стало лучше, но очень незначительно, - говорит он. Мы с врачом были не очень довольны прогрессом". Через несколько месяцев он перешел на свой нынешний коктейль - комбинацию метотрексата и Хумиры. Хотя метотрексат имеет тенденцию расстраивать его желудок, Мелендес довольно хорошо переносит лекарства.
Варианты немедикаментозного лечения тяжелой формы РА
Рудерман рассказывает врачу, что лекарства стали настолько эффективными в предотвращении дегенерации суставов, что замена суставов при хроническом РА проводится гораздо реже, чем раньше. Но для пациентов, у которых РА не поддается медикаментозному лечению, операция по восстановлению поврежденных суставов все еще может быть вариантом. Операция включает замену всего сустава (артропластика), восстановление сухожилий вокруг сустава или удаление выстилки сустава (синовэктомия).
Поиск правильного лечения РА
Облегчение боли при тяжелой форме РА начинается с посещения опытного ревматолога. Врач может начать прием лекарств и корректировать их дозировку до тех пор, пока симптомы и повреждения суставов не начнут улучшаться.
Через год после постановки диагноза Мелендес говорит, что лекарства значительно улучшили симптомы ревматоидного артрита. Это большая разница, говорит он. Думаю, я никогда не буду на 100% уверен в том, что боли нет. Но по сравнению с тем, что было вначале, стало лучше на 90%". После небольшого перерыва в работе он говорит, что чувствует себя достаточно хорошо, чтобы вернуться к работе.
