Что на самом деле означает медицинская помощь для несовершеннолетних транссексуалов
Тайлер Сантора
По состоянию на апрель 2022 года, два штата приняли законопроекты, запрещающие гендерно-утверждающую медицинскую помощь C медицинскую помощь, связанную с медицинским переходом трансгендера C для трансгендерной молодежи, и 20 штатов рассматривают возможность принятия таких законов. Если законы будут приняты во всех этих штатах, более трети трансгендерных подростков в возрасте от 13 до 17 лет будут жить в штате, который запрещает им доступ к медицинскому обслуживанию трансгендеров. Однако значение гендерно-утверждающей помощи для молодых людей и то, как она выглядит на практике, не всегда понятно. Облако политики, окружающее эти законопроекты, заслонило медицинскую реальность того, как и когда транс-молодежь может получить лечение, в котором она нуждается.
Гендерно-утверждающая помощь включает в себя нехирургические методы лечения, такие как психиатрическая помощь, блокаторы полового созревания, гормональная терапия и репродуктивное консультирование, а также хирургические варианты, такие как операция на верхней или нижней части тела. Эти процедуры могут быть многолетними, поэтапными процессами, которые могут начаться только с одобрения родителей и медицинских работников.
Законопроекты, запрещающие такой вид лечения, вызвали путаницу в понимании того, что на самом деле включает в себя гендерно-утверждающее лечение для транс-молодежи. Некоторые назвали такие виды помощи, как блокаторы полового созревания и гормональная терапия, жестоким обращением с детьми, несмотря на то, что ряд медицинских ассоциаций, включая Американскую академию педиатрии и Американскую медицинскую ассоциацию, поддерживают их. В некоторых законопроектах также представлена неверная медицинская информация, например, ложное утверждение, что блокаторы полового созревания вызывают бесплодие (это не так).
На самом деле, гендерно-утверждающая помощь выглядит совершенно по-разному для подростков разного возраста. Маленькие дети C те, кто еще не прошел через период полового созревания, не могут пройти процедуру перехода с медицинской точки зрения. Вместо этого их переход носит исключительно социальный характер; гендерно экспансивный ребенок может выбрать новое имя и местоимение, подстричь волосы или одеться в другом стиле.
Следующим этапом перехода ребенка, если он и его семья решат, будет прием блокаторов полового созревания: лекарств, которые, по сути, приостанавливают половое созревание. Блокаторы полового созревания уже давно назначаются цисгендерным детям при преждевременном половом созревании - явлении, которое может привести к тому, что половое созревание начинается в необычно раннем возрасте, например, в 7 или 8 лет. Блокаторы полового созревания назначаются ребенку только после начала полового созревания, которое у тех, кто при рождении был отнесен к женскому полу, может начаться в возрасте 8 лет или немного раньше для чернокожих или латиноамериканцев; у детей, при рождении отнесенных к мужскому полу, половое созревание обычно наступает примерно на 2 года позже, согласно данным Кливлендской клиники.
Физическое развитие детей измеряется по так называемой шкале Таннера, которая отслеживает прогресс полового созревания от первой стадии Таннера (предпубертатный период) до пятой стадии Таннера (половая зрелость). О начале полового созревания, или стадии 2 по Таннеру, сигнализирует появление молочных желез у тех, кто при рождении был определен как женщина, и увеличение яичек у тех, кто при рождении был определен как мужчина, говорит Дэвид Инвардс-Бреланд, доктор медицины, MPH, содиректор Центра гендерно ориентированной помощи при детской больнице Rady в Сан-Диего. Некоторые клиники не будут предлагать блокаторы полового созревания, пока ребенок не достигнет 3 или 4 стадии Таннера, что означает, что он находится всего в одной или двух стадиях от завершения полового созревания, согласно Стандартам ухода (SOC), опубликованным Всемирной профессиональной организацией по охране здоровья трансгендеров.
Согласно SOC, чтобы получить право на блокаторы полового созревания, ребенок должен иметь длительную и интенсивную картину гендерной неконформности или гендерной дисфории. (Последняя версия SOC была выпущена в 2012 году, а обновленное издание ожидается этой весной). Гендерная дисфория часто оценивается специалистом по психическому здоровью, который может захотеть увидеть ребенка и его семью в течение нескольких сеансов, прежде чем поставить диагноз.
После приема блокаторов полового созревания, которые полностью обратимы, ребенок может продолжать проходить естественное половое созревание, или же он может начать медицинский переход и в конечном итоге пройти курс гормональной терапии, подтверждающей пол, с согласия родителей. Эндокринное общество рекомендует подождать с назначением гормонов до тех пор, пока подросток не сможет дать информированное согласие, что обычно считается 16-летним возрастом, хотя широко признается, что во многих случаях целесообразно начинать лечение до 16 лет. Для тех, кто при рождении был определен как женщина, это означает прием тестостерона, а для тех, кто при рождении был определен как мужчина, - эстрогена с прогестинами и антиандрогенами или без них. Гормональная терапия рассматривается SOC как частично обратимая, поскольку некоторые изменения, которые она вызывает, например, перераспределение жира в организме, обратимы, а другие, например, углубление голоса под действием тестостерона, необратимы.
Согласно SOC, чтобы получить гормональную терапию, у транс-ребенка должна быть стойкая, хорошо документированная гендерная дисфория, часто определяемая врачом-психотерапевтом, который затем напишет рекомендательное письмо о необходимости лечения. И хотя Эндокринное общество рекомендует дождаться 16-летнего возраста для начала приема гормонов, оно признает, что могут быть веские причины начать лечение раньше. На практике многие получают лечение до этого возраста. И в проекте новой версии SOC минимальный рекомендуемый возраст для начала приема гормонов снижен до 14 лет.
Это не совсем связано с возрастом, потому что мы склонны проводить переход в соответствии с интересами сверстников, говорит Инвардс-Бреланд. Другими словами, он хочет, чтобы его транс-пациенты могли вписаться в среду своих сверстников, когда они будут проходить половое созревание С, а в идеале не проходили половое созревание в старших классах, намного позже своих сверстников. Вероятно, самым младшим будет возраст около 13 лет, говорит он о том, когда он начнет давать подростку гормоны.
Решение о том, когда подросток должен начать принимать гормоны, - это процесс, в котором должны участвовать сам ребенок, его семья и многопрофильная команда, говорит Стефани Робертс, доктор медицинских наук, детский эндокринолог из многопрофильной службы по гендерным вопросам Бостонской детской больницы. Мы действительно стараемся сделать его чрезвычайно гибким и индивидуальным, и работать с молодым человеком и его семьей в течение определенного времени, чтобы помочь им достичь своих целей [перехода]".
Третьим шагом, который иногда предпринимается в рамках лечения, направленного на утверждение пола, является хирургическое вмешательство. Некоторые операции подходят для транс-подростков, другие - нет. Эндокринное общество рекомендует отложить операцию на гениталиях до тех пор, пока человек не достигнет возраста согласия, который в США составляет 18 лет.
Подросткам, которым при рождении приписали женский пол, может быть проведена операция по формированию плоской груди. Эндокринное общество утверждает, что нет достаточных доказательств для установления минимального возраста для этого вида хирургического вмешательства, подтверждающего пол, а проект обновленного SOC рекомендует минимальный возраст 15 лет. Обычно у [людей], которым при рождении приписывают женский пол, ткани груди продолжают созревать примерно до 14 или 15 лет, говорит Инвардс-Бреланд. Я видела, что хирурги делают это после 14 лет, так им удобнее. Если же человек начинает принимать блокаторы полового созревания, а затем гормональную терапию с относительно раннего возраста, примерно с 13 лет, то у него никогда не разовьется ткань груди, и ему не потребуется операция по ее удалению.
Хотя технически транс-молодым людям разрешено получать определенные формы гендерно-утверждающей помощи, на практике это часто бывает затруднительно.
Одним из распространенных препятствий является согласие семьи. Для несовершеннолетних необходимо согласие родителей на любую форму гендерно-утверждающего ухода, но не все родители готовы его дать. Некоторые родители никогда не дают согласия; другим может потребоваться некоторое время, чтобы узнать о здоровье трансгендеров и смириться с тем, что их ребенок может пройти медицинский переход.
Даже те родители, которые хотят поддержать ребенка, могут затормозить процесс. Когда Роуз, трансгендерная девочка из района Калифорнийского залива, открылась своей маме, Джесси, около 15 лет, она стала пациенткой гендерной клиники в Стэнфордском детском медицинском центре и вскоре начала принимать блокаторы полового созревания (Джесси попросила использовать только их имена из соображений конфиденциальности). Вскоре после этого Роуз хотела начать гормональную терапию, но Джесси колебалась. Она хотела убедиться, что поступает правильно для своей дочери.
Я не слишком много знала о последствиях гормональной терапии, и, честно говоря, я даже сомневалась, не пожалеет ли она потом о своем выборе и не решит ли, что это не то, чего она хотела, - говорит Джесси. Как родители, мы задаем всевозможные вопросы и пытаемся рассмотреть все углы, пытаемся понять, что мы должны делать как родители, чтобы быть ответственными?
Пройдя обучение в клинике и проведя несколько сложных бесед, Джесси дала свое согласие, и примерно через год Роуз начала принимать гормоны. Груз ответственности родителей, принимающих такое решение за своего ребенка, очень пугает.
Еще одна важная проблема - доступность детских гендерных клиник. Комплексные многопрофильные клиники редко встречаются за пределами городских районов, говорит Инвардс-Бреланд. Медицинские работники первичного звена могут оказывать помощь транссексуалам, но многие из них не имеют в этом опыта, особенно в работе с транссексуалами.
У нас все еще есть такие пустыни, где нет высококачественных программ по охране здоровья транссексуалов, говорит Робертс. Сейчас по всей стране действует более 50 программ педиатрической трансгендерной медицинской помощи, но все еще есть районы, где пациентам и их семьям приходится преодолевать большие расстояния, чтобы получить помощь.
Если семье удается найти программу, она часто сталкивается с длительным ожиданием, прежде чем может получить доступ к ней. По словам Джесси, первоначальное время ожидания Роуз составляло 6 месяцев, и ей повезло, что ее приняли через 3. Вот как она себя чувствует: Ей повезло. Она одна из немногих счастливчиков, говорит Джесси.
Для тех, у кого нет доступа к личному лечению, существуют варианты телемедицины. Такие организации, как Queermed, предоставляют подросткам дистанционную помощь, включая блокаторы полового созревания и гормональную терапию, в 14 штатах на юго-востоке, где регулярная помощь ограничена.
После того, как пациент попал в клинику, семьям приходится ориентироваться в страховом покрытии, которое не совпадает в государственных и частных планах. Даже если пациент застрахован, он все равно может быть недостаточно застрахован в отношении доступа к медицинскому обслуживанию, связанному с трансгендерностью, говорит Робертс. А обжалование страховки может привести к дополнительным задержкам.
Недоверие к медицинской системе, включая страх перед дискриминацией и неправильным определением пола, также может заставить трансгендерных молодых людей откладывать обращение за медицинской помощью.
Эти препятствия существуют в штатах, где гендерно-утверждающая помощь для транс-молодежи является законной. Барьеры, созданные недавней волной антитранс-законодательства в некоторых штатах, в некоторых случаях делают незаконным доступ ребенка к гендерно-утверждающему уходу. И этот натиск законопроектов, похоже, не собирается прекращаться в ближайшее время.
