Женщины ведут себя плохо?

Женские проблемы

Нил Остервейл Из архива врача

18 июня 2001 г. - В 1875 году миссис Лидия Э. Пинкхэм из Линна, штат Массачусетс, начала продавать свой знаменитый растительный состав, который она рекламировала как "положительное лекарство от всех этих болезненных жалоб и слабости, столь распространенных среди нашего лучшего женского населения. Он полностью излечивает все проблемы с яичниками, воспаления и язвы, падения и смещения, а также любую последующую слабость позвоночника, и особенно приспособлен к переменам в жизни".

В 2001 году производитель лекарств Eli Lilly and Co. начал продавать препарат под названием Sarafem, также предназначенный для лечения заболевания, характерного для женщин. Согласно инструкции к препарату, прилагаемой производителем, Sarafem показан для лечения предменструального дисфорического расстройства (ПМДР) - недавно предложенного психического расстройства, еще не принятого официально Американской психиатрической ассоциацией, но включенного в приложение к диагностическому руководству этой группы.

Несомненно, отчасти успех чудодейственного лекарства Лидии Пинкхэм был связан с тем, что оно состояло из смеси трав в 20%-ной смеси спирта - обычный подход XIX века к лечению различных недугов. Sarafem от Lilly, с другой стороны, является совершенно новым тысячелетием в подходе. Для женщин, борющихся с ПМДР, эта переупакованная и перемаркированная версия антидепрессанта флуоксетина гидрохлорида - более известного миллионам под торговым названием Прозак - "поможет вам стать более похожей на женщину, которой вы являетесь, каждый день месяца, даже в самые трудные дни", - говорится на веб-сайте компании.

"Неправильное" мышление

Хотя их разделяет более века, тоники, продвигаемые как миссис Пинкхэм, так и Эли Лилли, символизируют то, что для многих людей является древней, но тревожной традицией в медицине: Тенденция классифицировать нормальные телесные функции женщин как "болезни" или "расстройства", которые необходимо лечить.

"С самого раннего детства, с первых проявлений гормональных ритмов и до конца жизни вам внушают, что ваше тело не работает или что оно не в порядке", - говорит Маделин Берендт, доктор медицинских наук, в интервью Doctor.

Берендт, мануальный терапевт, занимающаяся частной практикой в Бойсе, штат Айдахо, также является заместителем председателя Совета по женскому здоровью Всемирного альянса мануальной терапии. В этом качестве она недавно выступила по данному вопросу на Конференции женщин ООН, где, по ее словам, она обнаружила, что люди во всем мире разделяют ее озабоченность.

"За последний год произошло так много изменений: Сейчас девочкам назначают гормональные препараты, потому что у многих из них половое созревание начинается рано. Другая важная тема - подавление менструации, когда говорят, что менструация - это ненормально, это неприятно, это неестественно, это нездорово. Когда я росла, если у вас не было цикла, это называлось аменореей, и это было проблемой. Затем это переходит в репродуктивный возраст, когда появляются противозачаточные таблетки, или ПМДР, или новая специальность, созданная в прошлом году, под названием женская сексуальная дисфункция", - говорит она.

Рождение беспорядка

Берендт и другие указывают на маркетинг ПМДД как на последний пример этой тенденции. Во вкладыше к препарату Sarafem приводится определение ПМДД из четвертого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV), библии психиатров. Согласно этому руководству, основными признаками ПМДД являются "такие симптомы, как выраженное подавленное настроение, выраженная тревога, выраженная аффективная лабильность [перепады настроения] и снижение интереса к деятельности".

Однако в информации о рецепте не упоминается, что в основной части руководства ПМДД упоминается вскользь как "депрессивное расстройство". Но полная запись о ПМДР включена в приложение, где перечислены состояния, для которых "не было достаточной информации, чтобы оправдать включение этих предложений в качестве официальных категорий... в DSM-IV".

Другими словами, по мнению некоторых критиков, Сарафем показан для лечения расстройства, которое может существовать, а может и не существовать.

"У меня есть опасения по поводу [формализации] социальной традиции обвинять в поведении и плохом настроении женщин их репродуктивную функцию", - говорит Нада Стотланд, доктор медицины, MPH, профессор психиатрии и акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Раш в Чикаго, член рабочей группы, которая определила диагностические критерии DMS-IV.

Стотланд, которая признает, что выступала с докладами в местах, поддерживаемых компанией Lilly, говорит врачу, что она выступала против включения ПМДР в основной текст руководства.

"Я бы предпочла, чтобы мы подошли к этому интересному и стоящему вопросу с точки зрения, например, влияния мужских и женских гормонов на поведение и настроение, а не выбирали одно какое-то традиционное состояние", - говорит она.

Но Роберт Л. Спитцер, доктор медицины, профессор психиатрии Колумбийского университета в Нью-Йорке и председатель рабочей группы по пересмотру критериев DSM-III, имеет другую точку зрения.

"Многие женские группы возражали против включения этого расстройства, опасаясь, что оно заклеймит нормальных женщин, а я эту точку зрения не разделяю", - говорит Спитцер в интервью Doctor. "Мое собственное мнение - и мнение людей, которые первоначально предложили эту категорию - заключается в том, что существует небольшая группа женщин, страдающих от этого расстройства, и лучшее, что можно сделать для этих женщин - это признать и разработать эффективные методы его лечения".

Берендт, Стотланд и другие критики признают, что у некоторых женщин есть явные физические изменения, связанные с менструальным циклом, и что у некоторых женщин есть изнурительные проблемы, которые можно значительно облегчить с помощью лекарств.

Однако, где они проводят черту, так это в классификации явлений, связанных с менструацией, как расстройств.

Деньги или сострадание?

В медицине трудно отказаться от некоторых старых привычек: Само слово "истерия" происходит от греческого слова "матка" (hystera). И если вы думаете, что с тех пор мы прошли долгий путь, детка, подумайте о следующей выдержке из статьи под названием "Одиннадцать советов по повышению эффективности работы женщин", опубликованной в июльском номере журнала "Транспорт" за 1943 год:

"4. Наймите врача, чтобы он провел специальное медицинское обследование каждой женщины, которую вы нанимаете, - обследование женских заболеваний. Этот шаг не только защитит собственность от возможных судебных исков, но и выявит, нет ли у будущей сотрудницы женских слабостей, которые сделают ее умственно или физически непригодной для работы."

Эллин Розенталь, доктор медицинских наук, чикагский мануальный терапевт и специалист по функциональной медицине, изучала и писала о создании ПМДД как отдельной медицинской единицы. Она говорит, что новое внимание, уделяемое медицинской и фармацевтической промышленностью ПМДР, женской сексуальной дисфункции и менопаузе, может быть вызвано не только состраданием, но и деньгами.

"Отличительной чертой подросткового возраста является гормональный дисбаланс. Поэтому количество молодых девушек, которые будут считаться кандидатами на получение этого препарата, будет астрономическим, если они будут продолжать принимать его, и это одна из главных проблем", - говорит она.

Розенталь также выражает обеспокоенность тем, что флуоксетин не был протестирован для длительного применения до одобрения FDA, однако назначение этого препарата для борьбы с гормональными эффектами менструации, по сути, означает выписку рецепта на репродуктивный период.

"Испытания этого препарата длились 6-8 недель, но ПМС - это не краткосрочный синдром", - говорит она. Она указывает на данные, свидетельствующие о том, что длительное применение Прозака и аналогичных препаратов может вызвать серьезные побочные эффекты, подобные тем, которые наблюдались у старшего поколения мощных антидепрессантов, назначавшихся в 1950-х, 60-х и 70-х годах.

Лилли отвечает

На просьбу доктора прокомментировать опасения критиков, пресс-секретарь компании Lilly Лора Миллер обратила внимание на "информационный документ" FDA, выпущенный в июле 2000 года и приуроченный к одобрению агентством препарата Sarafem для лечения ПМДД. В документе говорится, что "3 ноября 1999 года Консультативный комитет FDA по психофармакологии единогласно рекомендовал одобрить флуоксетин для лечения женщин с ПМДД. Комитет пришел к выводу, что флуоксетин эффективен при этом заболевании и что ПМДД имеет четко определенные, принятые диагностические критерии".

Однако уже в следующем предложении содержится следующая оговорка: "Комитет также рекомендовал использовать препарат только для лечения женщин, чьи симптомы достаточно серьезны, чтобы мешать функционированию на работе или в школе, а также социальной деятельности и отношениям".

Миллер также переслала "круглый стол", опубликованный в Journal of Women's Health and Gender-Based Medicine, в котором участники дискуссии из уважаемых исследовательских центров США и Канады пришли к выводу, что "ПМДД - это отдельная сущность с клинико-биологическими профилями, несхожими с теми, которые наблюдаются при других расстройствах. Таким образом, можно оценить относительную безопасность и эффективность потенциальных методов лечения ПМДР, и, действительно, многие из присутствующих считают, что в настоящее время имеется достаточно доказательств в пользу применения [Прозака и аналогичных антидепрессантов] при этом расстройстве".

Натуральные альтернативы тоже работают

"Видение того, что миллионы женщин будут принимать этот препарат для лечения заболевания, которое можно эффективно лечить другими способами, просто ошеломляет", - говорит Розенталь. "ПМС - это то, что беспокоит многих женщин. В этом нет сомнений, но он невероятно хорошо - и быстро - реагирует на сочетание таких веществ, как витамин B-6, магний, цинк и правильный баланс белков и углеводов в рационе".

В своих маркетинговых материалах компания Lilly проводит резкое различие между ПМС и ПМДР, но другие утверждают, что эта грань размыта, и что ПМДР - если он вообще существует - это крайняя точка континуума, представляющего нормальный диапазон физиологических реакций женщин на гормональные изменения.

"Мы должны больше доверять женщинам за то, что они знают, что происходит в их собственном разуме и теле, а здесь мы имеем ситуацию, в которой у нас есть данные, довольно убедительно показывающие, что в этом случае женщины часто не знают - потому что для женщин нормально быть раздражительными и потому что женщины не позволяют себе грустить, даже если есть печальные обстоятельства", - говорит Стотланд.

"А поскольку психические расстройства стигматизируются, люди, страдающие обычной депрессией, не хотят разбираться с этим, и у них есть огромная склонность обвинять в этом ПМС", - говорит она. "Опасность заключается в том, что поскольку гормональные изменения у женщин происходят циклично, мы забываем, что гормоны влияют и на мужчин, и можно даже сказать, что мы пренебрегаем мужчинами в этом смысле".

Она отмечает, что мальчики-подростки, как правило, подвержены наибольшему риску ДТП - этот факт отражается в их высоких страховых тарифах - и что в этом, вероятно, виноват подростковый всплеск тестостерона. Однако никто пока не предлагает мальчикам-подросткам принимать гормональные препараты, чтобы обезопасить себя и других водителей.

"Так что же хуже: быть раздражительным или быть сбитым?" - спрашивает она.

Тем не менее, Стотланд согласна с тем, что для небольшой группы женщин, которые соответствуют очень строгим и серьезным критериям симптомов ПМДД, Сарафем, вероятно, помогает. Она также признает, что производители лекарств имеют право зарабатывать деньги.

"Я ничего не имею против этого. Мы живем в капиталистическом обществе, в котором почти все лекарства разрабатываются фармацевтическими компаниями, и каждый раз, когда у них появляется лекарство, которое от чего-то хорошо помогает, особенно если это что-то особенно распространенное, например, грипп, они будут пытаться заставить людей использовать это лекарство", - говорит она.

Но в данном случае, беспокоится Берендт, желание извлечь максимальную прибыль из продукта, возможно, заставило фармацевтическую компанию поставить телегу впереди лошади.

"Что касается ПМДД, я думаю, что доказательства говорят сами за себя", - говорит она врачу. "Патент на Прозак заканчивался, и вдруг появилось новое расстройство - ПМДД, которое изменило классификацию на психические расстройства. Таким образом, был сформирован новый класс, сформирован новый рынок и сформирован новый патент".