Прием лекарств во время беременности

Безопасно или нет?

Рецензия Гэри Д. Вогина, доктора медицины Из архива врача

11 февраля 2002 г. - Когда я была на четвертом месяце беременности, у меня начались сильные боли в животе, и меня срочно доставили в больницу. Подозревая аппендицит, врачи скорой помощи посоветовали сделать рентген - единственный способ выяснить, верны ли их подозрения. Я запаниковал. Ведь рентген был в том зловещем списке "нежелательных" процедур, которых я так старательно избегала всю беременность.

Врачи согласились внимательно наблюдать за мной и задержаться на час или около того. Тем временем они все меньше верили, что мой дискомфорт - это аппендицит, и все больше были уверены, что у меня просто грипп и обезвоживание. Но я не до конца понимала, что лопнувший аппендикс гораздо опаснее для меня и моего ребенка, чем любой рентген.

Мои ошибочные страхи не так уж редки. Эксперты говорят, что многие женщины - и даже некоторые врачи - считают, что некоторые лекарства и воздействия более вредны для беременности, чем они есть на самом деле. Они говорят, что лучше избегать ненужных вам веществ, но не стоит также чувствовать себя мученицей.

"Я думаю, что существуют большие заблуждения", - говорит Карен Филкинс, доктор медицины, директор отдела репродуктивной генетики в Медицинской школе Калифорнийского университета, которая в течение 12 лет руководила горячей линией для беременных в Питтсбурге и принимала тысячи звонков от беременных женщин, которые были чрезмерно обеспокоены тем, что их дети подвергаются воздействию всего - от ополаскивателя для рта до Ex-Lax.

Приводя в пример различные заболевания, от астмы до обычной простуды, Филкинс говорит, что лекарства часто могут обеспечить более безопасную беременность, чем если бы болезни не лечились. "На самом деле, самое худшее, что вы можете сделать, это не лечиться и остаться больной. Лихорадка, например, имеет больше потенциально вредных последствий на ранних сроках беременности, чем прием чего-то вроде тайленола".

Тератогены: Испытания временем

Женщин традиционно предостерегают от приема лекарств во время беременности, поскольку нет никаких гарантий, что любой препарат безопасен. Единственным способом сделать это было бы проведение контролируемых испытаний лекарств на беременных женщинах, а никто не хочет брать на себя этическую или юридическую ответственность за то, что беременная женщина и ее плод могут пострадать.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США требует от производителей тестировать препараты, которые могут использоваться женщинами репродуктивного возраста, на беременных животных, но реакции на животных не всегда одинаковы. Талидомид, седативный и противотошнотный препарат, используемый беременными женщинами в Европе, вызвал деформацию конечностей у почти 6 000 детей, родившихся между 1956 и 1963 годами, но не повлиял на беременных крыс. К счастью, этот препарат не был одобрен в США.

Тем не менее, за прошедшие годы эксперты накопили данные о влиянии целого ряда лекарств, используемых женщинами во время беременности. В одном из крупнейших исследований, опубликованном в конце 1970-х годов, изучались 50 282 беременные женщины, принимавшие различные препараты с 1958 по 1965 год. Производители лекарств также обязаны сообщать о любых проблемах, о которых они узнают, в Управление по контролю за продуктами и лекарствами, и врачи добровольно делают то же самое.

На сегодняшний день ученые выяснили, что лишь относительно небольшое количество лекарств являются тератогенами - веществами, вызывающими аномалии у растущего плода. Примерно каждый 33-й ребенок ежегодно рождается с врожденными дефектами; считается, что от 2% до 3% из них вызваны воздействием лекарств.

"Существует очень мало лекарств, которые не следует принимать", - говорит Дженнифер Нибил, доктор медицины, заведующая отделением акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Университета Айовы, автор глав в медицинских учебниках о лекарствах во время беременности. "Очевидно, что сначала нужно проконсультироваться с вашим лечащим врачом, но если матери нужны лекарства для лечения болезни, она должна их принимать".

FDA использует накопленные данные для классификации лекарств по степени тератогенного риска. В настоящее время существует пять категорий: A, B, C, D и X. Препараты типа A наименее вредны, а препараты типа X имеют риски, которые явно перевешивают любые преимущества. Агентство рассматривает возможность изменения этих категорий, чтобы дать врачам и общественности более четкое представление об имеющихся данных.

Помимо списков FDA, около 20 центров тератогенов по всей стране постоянно обновляют базу данных с информацией о действии различных препаратов на беременных женщин. "Если ваш врач позвонит и уточнит по горячей линии самую свежую информацию, это будет очень рационально", - советует Филкинс.

Эксперты также советуют беременным женщинам придерживаться лекарств, которые прошли испытание временем, и избегать тех, о которых собрано не так много данных, например, некоторые лекарства от аллергии, недавно появившиеся на рынке. Например, широко используемые антигистаминные препараты, такие как хлорфенирамин, не были связаны с повышенным риском врожденных дефектов.

"Кларитин", "Аллегра" - лекарства-блокбастеры с миллиардными оборотами, которые вы видите по телевизору, - мы просто мало о них знаем. Они могут быть безопасны во время беременности, а могут и нет", - говорит Майкл Зинаман, доктор медицины, репродуктивный эндокринолог из Медицинского центра Лойола в Чикаго, который консультирует пациентов по поводу лекарств, которых следует избегать во время беременности.

Уточнение

В течение 12 лет, когда Филкинс возглавляла горячую линию по вопросам безопасности беременности в Питтсбурге, ее поразили дезинформация и ненужный страх, отраженные во многих звонках. Один из самых распространенных звонков был от женщин, которые забеременели, принимая противозачаточные таблетки, и беспокоились, что их дети родятся с ассоциацией VATER - рядом дефектов конечностей и пищеварительного тракта.

"При тех дозах, которые используются сегодня, это не очень большая проблема, но есть так много женщин, которые испугались и даже прервали беременность из-за старых сообщений в медицинской литературе", - говорит Филкинс.

Еще одна распространенная путаница среди беременных женщин - воздействие рентгеновских лучей. "До сих пор существует много истерии, хотя они могут быть спасительными, а облучение от диагностических рентгеновских лучей редко приближается к диапазону 5 рад, при котором мы начинаем испытывать некоторое беспокойство, - говорит Филкинс. По ее словам, риски действительно не вызывают подозрений до 10 или 20 рад.

Так же как многие лекарства могут быть безопаснее, чем вы думаете, некоторые популярные средства также могут быть более опасными для использования во время беременности, чем люди думают, говорит Филкинс. Например, по ее словам, следует избегать популярных мегадозированных витаминов, которые содержат большие дозы витамина А, жирорастворимого витамина.

"Есть люди, которые считают, что если немного витаминов - это хорошо, то больше - лучше, но многие женщины могут не понимать, что очень высокие дозы витамина А, содержащиеся в популярных мегадозах, могут привести к вредным последствиям", - говорит Филкинс. Беременным женщинам следует избегать ежедневного приема более 5000 международных единиц (МЕ) витамина А - количества, содержащегося в пренатальных витаминах. Потенциальный риск может возникнуть при приеме 25 000 МЕ и более.

Перед использованием трав женщинам также следует проконсультироваться с врачом или акушеркой. Травники настаивают, что беременные женщины с успехом используют травы по всему миру на протяжении многих лет, а некоторые травы являются стандартом среди акушерок, например, чай с малиной для предотвращения утренней тошноты и выкидыша, а также для укрепления матки.

Но если травы натуральные, это не значит, что они безопасны. Некоторые вызывают аллергические реакции, другие токсичны, а некоторые могут быть вредны при беременности, особенно те, которые действуют как сильное слабительное или способствуют сокращению матки. Среди тех, которых следует избегать: сенна, каскара саграда, облепиха, полынь, пеннироял, можжевельник, рута, танзи, кора хлопчатника, мужской папоротник, золотой ландыш, окопник, шалфей в больших количествах, столетник и корень черного лопуха.

На самом деле, новое исследование ученых из Университета Лома Линда предполагает, что некоторые популярные травы - зверобой (используется для лечения депрессии), эхинацея (используется для укрепления иммунной системы и борьбы с простудой) и гинкго (используется для улучшения памяти) - могут препятствовать зачатию. Однако исследователи подчеркнули, что исследование в пробирке не является доказательством того, что такие же эффекты будут наблюдаться у людей.

Выбор

Принимая решение о приеме каких-либо лекарств во время беременности, врачи и пациенты должны взвесить потенциальные преимущества и риски. Во многих случаях заболевания могут быть достаточно серьезными, чтобы их лечить, включая астму, проблемы с сердцем, высокое кровяное давление и пневмонию, поскольку симптомы могут представлять большую угрозу для матери и ребенка.

"В интересах плода иметь здоровую мать", - говорит Рой Питкин, доктор медицины, заслуженный профессор Медицинской школы Калифорнийского университета и редактор журнала "Акушерство и гинекология". "Это отношение консерватизма заходит слишком далеко, когда женщины не принимают лекарства, которые явно необходимы для их собственного здоровья, либо потому, что их врачи боятся, либо потому, что они боятся их принимать".

Он говорит, что кортикостероиды, которые используются для лечения таких заболеваний, как астма, относительно безопасны для применения во время беременности. "Однако женщинам отказывают в лечении из-за ошибочного мнения, что оно может быть вредным". Ингаляционные кортикостероиды также являются эффективной терапией, поскольку очень небольшое количество препарата всасывается ребенком.

В других случаях необходимо оценить тяжесть заболевания. Например, последнее поколение антидепрессантов, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (например, Прозак), по данным одного недавнего исследования, не наносит вреда плоду. Но тем, кто использует его только для облегчения ПМС, возможно, стоит отказаться от него во время беременности.

Для других прекращение приема препарата может привести к серьезным последствиям. Одной пациентке врач посоветовал отказаться от антидепрессантов, а на полпути беременности она попыталась покончить жизнь самоубийством, спрыгнув с моста, и потеряла ребенка, говорит Нибил. "Вопрос сводится к тому, действительно ли женщине нужно их принимать или нет".

Однако даже менее серьезные состояния, такие как постоянные головные боли или аллергия, могут потребовать приема некоторых лекарств. Никто не обязан терпеть и смиряться с плохим самочувствием, говорят эксперты. "Если состояние настолько серьезное, что мешает жить, я бы посоветовал принимать то, в безопасности чего я уверен", - говорит Питкин.

В некоторых случаях выбор препарата имеет решающее значение, но в большинстве других случаев можно выбрать что-то одно. "Если пациентка принимает препарат, который нельзя использовать во время беременности, обычно существуют безопасные альтернативы", - говорит Нибил.

Например, ингибиторы АПФ, используемые для лечения высокого кровяного давления, могут повредить почки ребенка, а другие препараты от давления - нет. То же самое касается антибиотиков: тетрациклины вызывают изменение цвета зубов и задержку роста костей у детей, но другие антибиотики, включая пенициллин, амоксициллин и эритромицин, безопасны для лечения целого ряда заболеваний.

Время приема также может иметь значение. Ацетаминофен обычно рекомендуется вместо аспирина для облегчения боли, особенно в последнем триместре, поскольку аспирин несет больший риск кровотечения. Ибупрофен следует принимать не более одного-двух дней, поскольку длительное применение может повлиять на кровообращение плода.

На самом деле, одно недавнее исследование 22 женщин, проведенное учеными из Онкологического центра М.Д. Андерсона Техасского университета в Хьюстоне, даже показало, что химиотерапия при раке молочной железы во втором и третьем триместрах не подвергает детей значительному риску, несмотря на широко распространенные опасения обратного. Исследование также показало, что радикальная и частичная мастэктомия являются безопасными методами лечения.

Иногда необходимые лекарства все же несут риск врожденных дефектов, например, при использовании противосудорожных препаратов для лечения эпилепсии. Врачи должны предупредить женщин, что риск врожденных дефектов при приеме этих препаратов в два раза выше, но в некоторых случаях, по крайней мере в первом триместре, можно воздержаться от лечения, снизить дозировку или перейти на другой противосудорожный препарат, который снижает риск.

Но при приеме любого лекарства, даже такого безрецептурного, как тайленол, соблюдайте осторожность и сначала получите разрешение от своего врача или акушерки, тем более что вы не можете сами диагностировать свою болезнь, говорит Филкинс.

"Я думаю, что есть лекарства, которые могут быть очень полезны и могут позволить женщинам иметь более безопасную беременность, но есть много вопросов, связанных с тем, что и когда можно принимать безопасно, поэтому очень важно обратиться за медицинской помощью".