Отмена решения Roe V. Wade может выйти далеко за рамки абортов

Тара Хэлл

24 июня 2022 г. - Ками, мать одной дочери из центрального Техаса, потеряла три беременности в 2008 году. Третья беременность чуть не убила ее.

Эмбрион имплантировался в одну из фаллопиевых труб, соединяющих ее яичники с маткой. Поскольку фаллопиевы трубы не могут растягиваться, чтобы вместить плод, пациенткам приходится делать операцию по удалению эмбриона до разрыва трубы, что может привести к внутреннему кровотечению и смерти.

Но когда Ками - она не захотела называть свою фамилию, потому что боится преследований - проходила УЗИ, чтобы начать процесс извлечения эмбриона, ее врач неправильно рассчитал, на каком сроке беременности она находится, и сказал ей вернуться через несколько недель.

В конце концов, она вернулась, но только после того, как потеряла сознание в ванной и очнулась в луже собственной крови. Фаллопиева труба разорвалась, и для ее удаления потребовалась срочная операция.

Истории, подобные истории Ками, могут стать более распространенными после решения Верховного суда США об отмене решения по делу Ро против Уэйда (Roe v. Wade), которое в 1973 году закрепило право на аборт.

Эксперты опасаются, что законы против абортов, которые вступят в силу в США после решения суда, приведут к медицинскому и юридическому забвению для тысяч людей, подобных Ками - людей с необычными репродуктивными заболеваниями, лечение которых подразумевает прерывание беременности или уничтожение эмбрионов.

Расплывчатые исключения вызывают беспокойство 

По данным Института Гутмахера, некоммерческой группы по охране репродуктивного здоровья, в настоящее время в 13 штатах действуют законы о триггерах, которые делают аборты незаконными в отсутствие Роу. По состоянию на вторую половину дня пятницы, через несколько часов после вынесения решения, по меньшей мере, четыре штата уже запретили аборты. В Южной Дакоте, Кентукки и Луизиане были приняты триггерные законы, которые вступили в силу с момента отмены решения Роу. В Миссури генеральный прокурор и губернатор приняли меры, чтобы активировать запрет на аборты в этом штате.

В девяти других штатах приняты законы, запрещающие или существенно ограничивающие аборты в отсутствие федерального права на эту процедуру.

Каждый из этих законов предусматривает исключения, позволяющие прерывать беременность для предотвращения смерти беременной. Однако, по словам Элизабет Нэш, главного научного сотрудника по вопросам политики штатов Института Гутмахера, формулировки этих положений не всегда точно описывают, что эти исключения означают на практике.

"Эти исключения разработаны таким образом, чтобы быть чрезвычайно узкими. Они не предназначены для использования в качестве исключений", - говорит Нэш. "Существует так много дезинформации об абортах, что, вероятно, есть законодатели, которые считают, что они никогда не нужны для спасения жизни".

Трубная беременность

Одним из лучших примеров прерывания беременности, которое необходимо для того, чтобы избежать смерти, является внематочная беременность, с которой столкнулась Ками. Без лечения, направленного на прерывание беременности, эмбрион в конечном итоге вырастет настолько, что произойдет разрыв трубы, что вызовет массивное кровотечение, которое может убить мать.

По словам Нэш, большинство законов штатов, касающихся абортов, исключают лечение внематочной беременности. Но "если штат не исключит внематочную беременность из всех правил, то люди могут не иметь возможности получить необходимую помощь, когда они в ней нуждаются", - сказала она.

Действующий закон об абортах в Техасе, например, запрещает прерывать беременность после 6 недель или после появления сердечной активности. Сердечная активность может присутствовать в случаях внематочной беременности, которая составляет от 1% до 2% всех беременностей и является основной причиной материнской смертности в первом триместре, и лечение определенно прекращает жизнь эмбриона или плода в маточной трубе, говорит Лиза Харрис, доктор медицины, доктор философии, акушер-гинеколог и специалист по медицинской этике из Мичиганского университета.

По словам Харрис, она никогда не сомневалась в том, что внематочная беременность не может привести к живорождению. Но она вспомнила случай, когда студент-медик, участвовавший в хирургической операции по поводу внематочной беременности, сказал: "Значит, вы собираетесь вынуть его из трубы и поместить в матку, так?".

"Это был поразительный момент", - вспоминает Харрис. Она рассматривала эту процедуру как "спасительную, очевидную операцию", но студент, чье предложение было фактически невозможным с медицинской точки зрения, рассматривал ее "как аборт, как убийство эмбриона или плода".

Харрис говорит, что она не обеспокоена тем, что врачи перестанут лечить внематочную беременность в мире после принятия закона Ро. Скорее, она беспокоится о двух других возможностях: Слишком рьяный прокурор может не поверить, что это была внематочная беременность, и выдвинуть обвинение; или законы заставят врачей пересмотреть свои клинические решения в отношении пациентов.

"Это означает, что посреди ночи, когда кто-то приходит с 10-недельной внематочной беременностью с сердцебиением, врач может колебаться, - говорит Харрис. Несмотря на то, что врач знает, какое лечение необходимо, он может захотеть сначала поговорить с юристом или специалистом по этике, чтобы убедиться, что его действия законны. "И пока этот процесс будет идти, а это может занять несколько часов или дней, у человека может возникнуть осложнение", - говорит она. 

Не лечить внематочную беременность было бы недобросовестной практикой, но "некоторые врачи могут не предоставлять стандартную помощь, которую они обычно предоставляют, потому что они не хотят рисковать нарушением закона", - говорит она.

Еще более неоднозначными являются роговые внематочные беременности, когда имплантация происходит на стыке фаллопиевой трубы и матки. Такие беременности, составляющие от 2% до 4% всех трубных беременностей, находятся непосредственно рядом с маткой. Если аборт определяется как прекращение жизни эмбриона или плода в утробе матери, то непонятно, как такое юридическое определение будет применяться к этим беременностям.

Акушер-гинеколог не будет считать прерывание внематочной беременности абортом, но "дело не в логике или клиническом значении", - говорит Харрис. "Это люди вне медицины, принимающие решения о том, что все беременности должны продолжаться, и если так подумать о запрете, то можно понять, почему врач будет бояться прерывать беременность, независимо от того, жизнеспособна она в будущем или нет".

Это верно, даже если беременность полностью находится в матке. Харрис рассказала о беременной пациентке, которая ехала из Техаса в Мичиган с плодом, имевшим смертельный дефект.

У плода была "аномалия, при которой легкие не могли развиваться, не было почек. Не было никаких шансов, что этот ребенок сможет родиться и жить. Ее врачи ясно дали понять, что никогда не будет ребенка, которого [она] могла бы забрать домой в конце этой беременности, но они не стали прерывать ее беременность, потому что это был бы аборт", - говорит Харрис.

Техасский закон "не делает никаких поправок на то, будет ли в результате беременности ребенок или нет", - говорит Харрис. "Закон, по сути, просто говорит, что все беременности должны продолжаться".

Выборочное сокращение

Еще более неоднозначно то, как законы об абортах в разных штатах могут повлиять на избирательную редукцию, которая используется при некоторых беременностях для уменьшения общего числа плодов, вынашиваемых человеком. Целью селективной редукции является снижение риска для здоровья беременной и повышение вероятности выживания оставшихся плодов. Действующее законодательство Техаса запрещает подобные процедуры.

Например, беременная пятерней женщина может обратиться к селективной редукции, чтобы свести беременность к тройне или двойне. Смежная процедура, селективное прерывание беременности, используется для прерывания жизни плода с аномалиями, в то время как беременность его внутриутробных братьев и сестер продолжается.

Появление вспомогательных методов репродукции, таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), значительно увеличило частоту многоплодия более высокого порядка, т.е. трех и более плодов. Первый ребенок, родившийся в результате ЭКО, появился на свет в 1978 году. К 1998 году частота многоплодных родов высшего порядка составляла 1,9 на 1000 родов, что в пять раз больше, чем в 1980 году. С тех пор этот показатель снизился почти наполовину, до 1 на 1000 родов, но при 3,75 миллионах живорождений в год это все еще очень много беременностей с многоплодием высокого порядка.

Американский колледж акушеров-гинекологов не дает четких указаний о том, когда селективная редукция оправдана, но его мнение комитета по редукции многоплодной беременности представляет собой этическую основу для врачей, которую они должны использовать при консультировании людей с беременностью из трех и более плодов. Как повлияют на эти решения законы различных штатов, запрещающие аборты? Никто не знает.

"Селективная редукция прекращает жизнь плода или эмбриона, но не прекращает беременность", - говорит Харрис. "Поэтому, если беременность продолжается, но при этом убивается эмбрион или плод, является ли это абортом?"

"Вопрос часа"

Харриса и других врачей преследуют потенциальные медицинские случаи, когда продолжение беременности может привести к смерти человека, вынашивающего плод, но при этом смерть может быть не настолько неизбежной, чтобы закон разрешал немедленное прерывание беременности.

Майкл Нортруп, доктор медицинских наук, педиатр интенсивной терапии из Уинстон-Салема, Северная Каролина, вспомнил особенно тяжелый случай, который иллюстрирует опасность при решении вопроса о том, когда чья-то жизнь находится в "достаточной" опасности, чтобы квалифицироваться как исключение из запрета на аборты.

У 14-летней девочки была тяжелая волчанка и почечная недостаточность, которая требовала лечения метотрексатом и немедленного диализа для восполнения электролитов. Стандартный предварительный тест на беременность показал, что она вынашивала ребенка не менее 10 недель. Ее беременность создавала две проблемы. Метотрексат настолько сильно токсичен, что его иногда используют для прерывания беременности. Даже при низких дозах выжившие плоды обычно имеют серьезные уродства. Кроме того, диализ требует приема препаратов, разжижающих кровь. Если у подростка произойдет выкидыш во время приема разжижающего кровь препарата во время диализа, она рискует умереть от кровотечения.

Лечение можно было бы отложить до 24-й недели беременности, после чего можно было бы попытаться родить, но к этому времени у пациентки, скорее всего, не осталось бы функции почек. Кроме того, в 24 недели было маловероятно, что ребенок выживет. 

Нортруп говорит, что если бы она выбрала этот путь, "я не уверена, что она бы выжила. Это была религиозная семья, люди, которые очень сильно верили. К ним пришел глава церкви, который довольно быстро определил, что лучшим для ее здоровья будет немедленно прервать беременность и получить необходимое лечение для ее организма".

Может ли такая ситуация квалифицироваться как экстренное прерывание беременности? Девушка не собиралась умирать в течение 24 или 48 часов, но определить время смерти в течение дня или двух было бы невозможно.

"Семья была опечалена, но они сделали такой выбор, и я задаюсь вопросом, придется ли нам оправдывать это новыми законами?" говорит Нортруп. "Вы определенно беспокоитесь, находясь на горячем месте: "Достаточно ли это считается? Достаточно ли она близка к смерти? "

Тот же вопрос возникает, когда у кого-то отходят воды в начале второго триместра. По словам Харриса, поскольку роды живым плодом крайне маловероятны, учитывая возраст плода, стандартом ухода является предложение прервать беременность, чтобы избежать серьезной инфекции. Но если инфекция еще не развилась - даже если она может развиться в ближайшее время - врачи в штате, где аборты запрещены, не смогут предложить прерывание беременности. Но пока врачи ждут развития инфекции, риск смерти человека от инфекции быстро возрастает.

"Какова должна быть вероятность того, что кто-то умрет, чтобы аборт, сохраняющий жизнь, был засчитан?" спросил Харрис. "Это, я думаю, вопрос времени".

Различные учреждения могут решить определить свои собственные пороги риска. Одна больница, например, может решить, что любая угроза здоровью, связанная с 10% риском смерти, дает право на аборт с сохранением жизни. Но для многих людей вероятность смерти 1 к 10 достаточно высока.

"Кто должен решать, что является значимым?" спрашивает Харрис, особенно если пациентка уже является родителем живых детей и не хочет рисковать, чтобы осиротить их из-за беременности с тяжелыми осложнениями.

"Дело в том, что это гораздо сложнее, чем кто-либо знает, гораздо сложнее, чем может знать любой законодатель или судья, и это создает всевозможные сложные двусмысленности, некоторые из которых могут привести к причинению вреда женщинам", - говорит она. "Я работаю врачом почти 30 лет, и каждую неделю, а иногда и каждый день, я смиряюсь с тем, насколько сложна беременность и насколько сложны тела и жизненные ситуации людей".

Именно поэтому политикам так опасно "вмешиваться в медицинскую практику", - говорит Нэш. Она беспокоится о юридических последствиях отмены закона Ро, таких как преследование людей, незаконно сделавших аборт, или врачей, выполняющих процедуру, которую судья сочтет нарушающей закон об абортах.

"Уже есть местные прокуроры, которые злоупотребляют законом, чтобы преследовать людей, которые сами делали аборты", - говорит Нэш. "Уголовное законодательство по абортам, убийство плода, пренебрежение детьми, медицинская практика без лицензии - это те вещи, по которым люди действительно были арестованы и осуждены".

Некоторые законы могут быть направлены на человека, желающего сделать аборт, в то время как другие могут быть направлены на врачей, делающих аборты, или даже на людей, которые просто помогают кому-то сделать аборт, как это делает закон Техаса. В штате Мичиган, где живет Харрис, группа законодателей-республиканцев недавно представила законопроект, предусматривающий тюремное заключение на срок до 10 лет для тех, кто делает аборты, и на срок до 20 лет для тех, кто создает или распространяет препараты для абортов.

Губернатор Мичигана Гретхен Уитмер, демократ, назвавшая предложенный законопроект "тревожным" и "возмутительным", почти наверняка наложит вето на этот законопроект, но это лишь один из десятков уже внесенных или ожидаемых к внесению по всей территории США.

Организация по борьбе с абортами "Национальное право на жизнь" опубликовала "модель закона об абортах после Ро", которую штаты могут принять. Модель включает исключение для абортов, которые "на основании разумного медицинского заключения [были] необходимы для предотвращения смерти беременной женщины" - но, опять же, не уточняется, что это означает на практике.

Лекции от незнакомцев

Через четыре года после того, как Ками едва не умерла, она родила здоровую девочку после неосложненной беременности. Но на ее пути к рождению еще одного ребенка возникли новые проблемы.

Через два года после рождения ребенка у нее снова случилась внематочная беременность. Врач выписал ей рецепт на лекарство, которое должно было прервать эту беременность, но аптекарь отказался выписать рецепт.

"Вы знаете, что это очень серьезные лекарства?" - спросил фармацевт. Она знала - однажды она уже принимала их по поводу другой внематочной беременности. Она была со своей дочерью, переживая потерю еще одной желанной беременности. Она просто хотела получить лекарство и пойти домой.

"Значит, вы пытаетесь сделать дешевый аборт", - сказал он, и 30 голов повернулись и посмотрели на меня. Вся аптека слышала", - говорит Ками.

Она сказала фармацевту, что у нее был выкидыш. По ее словам, он ответил: "Значит, у вас в теле мертвый ребенок".

Даже после того, как ее врач позвонил и настоял на выполнении заказа, мужчина отказался его выполнять.

Ками ушла без рецепта, а ее врач провел операцию по расширению и кюретажу, чтобы бесплатно удалить эмбрион из маточной трубы.

Позже Ками снова попыталась завести детей. Она пережила еще один разрыв трубы, который, по ее словам, чуть не убил ее.

"Было такое чувство боли от осознания того, что я больше не смогу иметь детей, но также и облегчения от осознания того, что мне не придется проходить через это снова", - говорит Ками.

Однако теперь, когда Верховный суд отменил решение Roev. Wade, у нее появилось новое беспокойство: "Что у моей дочери не будет тех же прав и доступа к медицинскому обслуживанию, что и у меня".