Трансплантация костного мозга и трансплантация стволовых клеток периферической крови: Вопросы и ответы

Ключевые моменты

• Гематопоэтические или кровообразующие стволовые клетки - это незрелые клетки, которые могут созревать в клетки крови. Эти стволовые клетки находятся в костном мозге, кровеносной системе или пуповинной крови (см. вопрос 1).

• Трансплантация костного мозга (ТКМ) и трансплантация стволовых клеток периферической крови (ТСКП) - это процедуры, восстанавливающие стволовые клетки, которые были разрушены высокими дозами химиотерапии и/или лучевой терапии (см. вопросы 2 и 3).

• В целом, у пациентов меньше вероятность развития осложнения, известного как болезнь "трансплантат против хозяина" (GVHD), если стволовые клетки донора и пациента тесно совпадают (см. вопрос 5).

• После лечения высокими дозами противораковых препаратов и/или облучения пациент получает собранные стволовые клетки, которые попадают в костный мозг и начинают производить новые клетки крови (см. вопросы 11-13).

• При "мини-трансплантации" используются меньшие, менее токсичные дозы химиотерапии и/или радиации для подготовки пациента к трансплантации (см. вопрос 15).

• Тандемная трансплантация" включает два последовательных курса высокодозной химиотерапии и трансплантацию стволовых клеток (см. вопрос 16).

• Национальная программа донорства костного мозга® (NMDP) ведет международный регистр добровольных доноров стволовых клеток (см. вопрос 19).

1. Что такое костный мозг и гемопоэтические стволовые клетки?

Костный мозг - это мягкий, похожий на губку материал, находящийся внутри костей. Он содержит незрелые клетки, известные как кроветворные или кровообразующие стволовые клетки. (Гемопоэтические стволовые клетки отличаются от эмбриональных стволовых клеток. Эмбриональные стволовые клетки могут развиться в любой тип клеток в организме.) Гемопоэтические стволовые клетки делятся, чтобы образовать больше стволовых клеток, образующих кровь, или превращаются в один из трех типов клеток крови: лейкоциты, которые борются с инфекцией; эритроциты, которые переносят кислород; и тромбоциты, которые помогают крови свертываться. Большинство кроветворных стволовых клеток находится в костном мозге, но некоторые клетки, называемые стволовыми клетками периферической крови (СКПК), обнаруживаются в кровотоке. Кровь пуповины также содержит гемопоэтические стволовые клетки. Клетки из любого из этих источников могут быть использованы для трансплантации.

2. Что такое трансплантация костного мозга и трансплантация стволовых клеток периферической крови?

Трансплантация костного мозга (ТКМ) и трансплантация стволовых клеток периферической крови (ТСКП) - это процедуры, которые восстанавливают стволовые клетки, разрушенные высокими дозами химиотерапии и/или лучевой терапии. Существует три вида трансплантации:

• В

  аутологичный

  трансплантаты

  пациенты получают свои собственные стволовые клетки.

• В

  сингенные трансплантаты

  пациенты получают стволовые клетки от своего идентичного близнеца.

• В

  аллогенная

  трансплантаты

  пациенты получают стволовые клетки от своего брата, сестры или родителя. Также может быть использован человек, не являющийся родственником пациента (неродственный донор).

3. Почему ИМТ и ПБСКТ используются при лечении рака?

Одна из причин, по которой ИМТ и ПБСКТ используются в лечении рака, - это возможность для пациентов получать очень высокие дозы химиотерапии и/или лучевой терапии. Чтобы лучше понять, почему используются ИМТ и ПБСКТ, полезно понять, как действуют химиотерапия и лучевая терапия.

Химиотерапия и лучевая терапия обычно воздействуют на клетки, которые быстро делятся. Они используются для лечения рака, поскольку раковые клетки делятся чаще, чем большинство здоровых клеток. Однако, поскольку клетки костного мозга также часто делятся, лечение высокими дозами может серьезно повредить или разрушить костный мозг пациента. Без здорового костного мозга пациент больше не может производить клетки крови, необходимые для переноса кислорода, борьбы с инфекциями и предотвращения кровотечений. BMT и PBSCT заменяют стволовые клетки, которые были разрушены в результате лечения. Здоровые, пересаженные стволовые клетки могут восстановить способность костного мозга производить необходимые пациенту клетки крови.

При некоторых видах лейкемии эффект "трансплантат против опухоли" (GVT), возникающий после аллогенной ИМТ и PBSCT, имеет решающее значение для эффективности лечения. GVT возникает, когда белые кровяные клетки донора (трансплантат) определяют раковые клетки, оставшиеся в организме пациента после химиотерапии и/или лучевой терапии (опухоль), как чужеродные и атакуют их. (Потенциальное осложнение аллогенной трансплантации под названием болезнь "трансплантат против хозяина" обсуждается в вопросах 5 и 14).

4. При каких видах рака используются ИМТ и ПБСКТ?

ИМТ и ПБСКТ чаще всего используются при лечении лейкемии и лимфомы. Они наиболее эффективны, когда лейкоз или лимфома находятся в стадии ремиссии (признаки и симптомы рака исчезли). ИМТ и ППГСК также используются для лечения других видов рака, таких как нейробластома (рак, возникающий в незрелых нервных клетках и поражающий в основном младенцев и детей) и множественная миелома. Ученые оценивают методы BMT и PBSCT в клинических испытаниях (исследованиях) для лечения различных видов рака.

5. Каким образом стволовые клетки донора подбираются к стволовым клеткам пациента при аллогенной или сингенной трансплантации?

Чтобы минимизировать возможные побочные эффекты, врачи чаще всего используют трансплантированные стволовые клетки, которые как можно ближе соответствуют собственным стволовым клеткам пациента. У людей на поверхности клеток имеются различные наборы белков, называемые человеческими лейкоцит-ассоциированными (HLA) антигенами. Набор белков, называемый типом HLA, определяется с помощью специального анализа крови.

В большинстве случаев успех аллогенной трансплантации частично зависит от того, насколько хорошо HLA-антигены стволовых клеток донора совпадают с антигенами стволовых клеток реципиента. Чем выше количество совпадающих HLA-антигенов, тем больше шансов, что организм пациента примет стволовые клетки донора. В целом, у пациентов меньше вероятность развития осложнения, известного как болезнь "трансплантат против хозяина" (GVHD), если стволовые клетки донора и пациента тесно совпадают. GVHD более подробно описана в вопросе 14.

Близкие родственники, особенно братья и сестры, чаще, чем неродные люди, имеют HLA-совместимость. Однако только у 25-35 процентов пациентов есть HLA-совместимый брат или сестра. Шансы получить HLA-совместимые стволовые клетки от неродственного донора немного выше - примерно 50 процентов. Среди неродственных доноров HLA-совместимость значительно повышается, если донор и реципиент имеют одинаковое этническое и расовое происхождение. Хотя число доноров в целом растет, у людей из определенных этнических и расовых групп все еще меньше шансов найти подходящего донора. Крупные реестры добровольных доноров могут помочь в поиске подходящего неродственного донора (см. вопрос 18).

Поскольку у однояйцевых близнецов одинаковые гены, у них одинаковый набор HLA-антигенов. В результате организм пациента примет трансплантат от однояйцевого близнеца. Однако однояйцевые близнецы составляют небольшое число от общего числа рожденных, поэтому сингенная трансплантация проводится редко.

6. Как получают костный мозг для трансплантации?

Стволовые клетки, используемые в ИМТ, получают из жидкого центра кости, называемого костным мозгом. В целом, процедура получения костного мозга, которая называется "сбор", схожа для всех трех видов ИМТ (аутологичной, сингенной и аллогенной). Донору дают либо общую анестезию, которая усыпляет человека на время процедуры, либо региональную анестезию, которая вызывает потерю чувств ниже пояса. Иглы вводятся через кожу над тазовой (бедренной) костью или, в редких случаях, грудиной (грудной костью) в костный мозг, чтобы извлечь костный мозг из кости. Забор костного мозга занимает около часа.

Собранный костный мозг затем обрабатывается для удаления крови и костных фрагментов. Собранный костный мозг можно соединить с консервантом и заморозить, чтобы сохранить стволовые клетки живыми до тех пор, пока они не понадобятся. Этот метод известен как криоконсервация. Стволовые клетки могут храниться в криоконсервации в течение многих лет.

7. Как получают ПБСК для трансплантации?

Стволовые клетки, используемые в ПБСК, поступают из кровотока. Для получения ПБСК для трансплантации используется процесс, называемый аферезом или лейкаферезом. За 4 или 5 дней до афереза донору могут дать лекарство, чтобы увеличить количество стволовых клеток, выделяемых в кровь. При аферезе забор крови производится через крупную вену на руке или центральный венозный катетер (гибкая трубка, которая помещается в крупную вену в области шеи, груди или паха). Кровь проходит через аппарат, который удаляет стволовые клетки. Затем кровь возвращается донору, а собранные клетки хранятся. Обычно аферез занимает от 4 до 6 часов. Затем стволовые клетки замораживаются до того, как они будут переданы реципиенту.

8. Как получают стволовые клетки пуповины для трансплантации?

Стволовые клетки также могут быть получены из пуповинной крови. Для этого мать должна связаться с банком пуповинной крови до рождения ребенка. В банке пуповинной крови могут попросить заполнить анкету и сдать небольшой образец крови.

Банки пуповинной крови могут быть государственными или коммерческими. Государственные банки пуповинной крови принимают донорскую пуповинную кровь и могут предоставить донорские стволовые клетки другому подходящему человеку в своей сети. В отличие от них, коммерческие банки пуповинной крови хранят пуповинную кровь для семьи на случай, если она понадобится ребенку или другому члену семьи.

После рождения ребенка и перерезания пуповины кровь извлекается из пуповины и плаценты. Этот процесс представляет минимальный риск для здоровья матери или ребенка. Если мать согласна, пуповинная кровь обрабатывается и замораживается для хранения в банке пуповинной крови. Из пуповины и плаценты можно извлечь лишь небольшое количество крови, поэтому собранные стволовые клетки обычно используются для детей или маленьких взрослых.

9. Существуют ли какие-либо риски, связанные с донорством костного мозга?

Поскольку удаляется лишь небольшое количество костного мозга, донорство обычно не создает значительных проблем для донора. Самый серьезный риск, связанный с донорством костного мозга, связан с использованием анестезии во время процедуры.

В течение нескольких дней в месте забора костного мозга может ощущаться скованность или болезненность, а донор может чувствовать себя усталым. В течение нескольких недель организм донора заменяет донорский костный мозг; однако время, необходимое донору для восстановления, варьируется. Некоторые люди возвращаются к своим обычным делам в течение 2-3 дней, в то время как другим может потребоваться 3-4 недели для полного восстановления сил.

10. Существуют ли какие-либо риски, связанные с донорством ПБСК?

Аферез обычно вызывает минимальный дискомфорт. Во время афереза человек может почувствовать головокружение, озноб, онемение губ и судороги в руках. В отличие от донорства костного мозга, донорство ПБСК не требует анестезии. Лекарства, которые вводятся для стимулирования выделения стволовых клеток из костного мозга в кровь, могут вызывать боли в костях и мышцах, головные боли, усталость, тошноту, рвоту и/или трудности со сном. Эти побочные эффекты обычно проходят в течение 2-3 дней после приема последней дозы лекарства.

11. Как пациент получает стволовые клетки во время трансплантации?

После лечения высокими дозами противораковых препаратов и/или облучения пациент получает стволовые клетки через внутривенную (IV) линию, как при переливании крови. Эта часть трансплантации занимает от 1 до 5 часов.

12. Принимаются ли какие-либо особые меры, когда раковый больной также является донором (аутологичная трансплантация)?

Стволовые клетки, используемые для аутологичной трансплантации, должны быть относительно свободны от раковых клеток. Иногда перед пересадкой собранные клетки могут быть подвергнуты процессу, известному как "очистка", чтобы избавиться от раковых клеток. Этот процесс может удалить некоторые раковые клетки из собранных клеток и минимизировать вероятность того, что рак вернется. Поскольку очистка может повредить некоторые здоровые стволовые клетки, перед пересадкой от пациента получают больше клеток, чтобы после очистки осталось достаточно здоровых стволовых клеток.

13. Что происходит после пересадки стволовых клеток пациенту?

После попадания в кровь стволовые клетки перемещаются в костный мозг, где они начинают производить новые белые кровяные тельца, красные кровяные тельца и тромбоциты в процессе, известном как "приживление". Приживление обычно происходит в течение 2-4 недель после трансплантации. Врачи следят за этим процессом, часто проверяя показатели крови. Однако полное восстановление иммунной функции занимает гораздо больше времени - до нескольких месяцев для реципиентов аутологичной трансплантации и от 1 до 2 лет для пациентов, получивших аллогенную или сингенную трансплантацию. Врачи оценивают результаты различных анализов крови, чтобы убедиться, что новые клетки крови вырабатываются и что рак не вернулся. Аспирация костного мозга (забор небольшого образца костного мозга через иглу для исследования под микроскопом) также может помочь врачам определить, насколько хорошо работает новый костный мозг.

14. Каковы возможные побочные эффекты ИМТ и ПБСКТ?

Основной риск обоих методов лечения заключается в повышенной восприимчивости к инфекциям и кровотечениям в результате высокодозного лечения рака. Врачи могут назначить пациенту антибиотики для профилактики или лечения инфекции. Они также могут переливать пациенту тромбоциты для предотвращения кровотечения и эритроциты для лечения анемии. Пациенты, проходящие процедуры BMT и PBSCT, могут испытывать краткосрочные побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, усталость, потеря аппетита, язвы во рту, выпадение волос и кожные реакции.

Потенциальные долгосрочные риски включают осложнения химиотерапии и лучевой терапии до трансплантации, такие как бесплодие (неспособность иметь детей); катаракта (помутнение хрусталика глаза, которое приводит к потере зрения); вторичные (новые) раковые заболевания; повреждение печени, почек, легких и/или сердца.

При аллогенной трансплантации иногда развивается осложнение, известное как болезнь "трансплантат против хозяина" (GVHD). GVHD возникает, когда белые кровяные клетки донора (трансплантата) определяют клетки организма пациента (хозяина) как чужеродные и атакуют их. Наиболее часто повреждаются кожа, печень и кишечник. Это осложнение может развиться в течение нескольких недель после трансплантации (острый GVHD) или гораздо позже (хронический GVHD). Для профилактики этого осложнения пациент может получать препараты, подавляющие иммунную систему. Кроме того, донорские стволовые клетки могут быть обработаны для удаления белых кровяных клеток, которые вызывают GVHD, в процессе, называемом "истощением Т-клеток". Если развивается GVHD, он может быть очень серьезным и лечится стероидами или другими иммуносупрессивными препаратами. GVHD может быть трудно поддаваться лечению, но некоторые исследования показывают, что у пациентов с лейкемией, у которых развивается GVHD, меньше вероятность возвращения рака. Проводятся клинические испытания для поиска способов профилактики и лечения GVHD.

Вероятность и тяжесть осложнений зависят от лечения пациента и должны обсуждаться с его врачом.

15. Что такое "мини-трансплантация"?

Мини-трансплантация" (также называемая немиелоаблативной или трансплантацией с пониженной интенсивностью) - это вид аллогенной трансплантации. Этот подход изучается в клинических испытаниях для лечения нескольких видов рака, включая лейкемию, лимфому, множественную миелому и другие виды рака крови.

При мини-трансплантации используются более низкие, менее токсичные дозы химиотерапии и/или радиации для подготовки пациента к аллогенной трансплантации. Использование меньших доз противораковых препаратов и облучения уничтожает часть, но не весь костный мозг пациента. Это также уменьшает количество раковых клеток и подавляет иммунную систему пациента, чтобы предотвратить отторжение трансплантата.

В отличие от традиционной BMT или PBSCT, клетки как донора, так и пациента могут существовать в организме пациента в течение некоторого времени после мини-трансплантации. Когда клетки от донора начинают приживаться, они могут вызвать эффект "трансплантат против опухоли" (GVT) и уничтожить раковые клетки, которые не были уничтожены противораковыми препаратами и/или радиацией. Чтобы усилить эффект GVT, пациенту может быть сделана инъекция белых кровяных телец его донора. Эта процедура называется "инфузия донорских лимфоцитов".

16. Что такое "тандемная трансплантация"?

Тандемная трансплантация" - это разновидность аутологичной трансплантации. Этот метод изучается в клинических испытаниях для лечения нескольких видов рака, включая множественную миелому и рак половых клеток. При тандемной трансплантации пациент получает два последовательных курса высокодозной химиотерапии с пересадкой стволовых клеток. Обычно эти два курса проводятся с интервалом от нескольких недель до нескольких месяцев. Исследователи надеются, что этот метод может предотвратить рецидив (возвращение) рака в более поздние сроки.

17. Как пациенты покрывают расходы на ИМТ или ПБСКТ?

Достижения в методах лечения, включая использование ПБСКТ, позволили сократить количество времени, которое многие пациенты должны проводить в больнице, ускорив выздоровление. Сокращение времени восстановления привело к снижению затрат. Однако, поскольку ИМТ и ПБСКТ являются сложными техническими процедурами, они очень дороги. Многие медицинские страховые компании покрывают часть расходов на трансплантацию при определенных видах рака. Страховые компании также могут покрыть часть расходов, если по возвращении пациента домой потребуется специальный уход.

Существуют варианты облегчения финансового бремени, связанного с ИМТ и ПБСКТ. Социальный работник больницы - ценный ресурс в планировании этих финансовых потребностей. Федеральные государственные программы и местные сервисные организации также могут оказать помощь.

Информационная служба Национального института рака (NCI) по вопросам рака (CIS) может предоставить пациентам и их семьям дополнительную информацию об источниках финансовой помощи (см. ниже).

18. Какова стоимость донорства костного мозга, ПБСК или пуповинной крови?

У лиц, желающих пожертвовать костный мозг или ПБСК, должен быть взят образец крови для определения их HLA-типа. Этот анализ крови обычно стоит от $65 до $96. Донора могут попросить оплатить этот анализ крови, или донорский центр может покрыть часть расходов. Общественные группы и другие организации также могут оказать финансовую помощь. После того как донор определен как подходящий для пациента, все расходы, связанные с извлечением костного мозга или ПБСК, покрываются пациентом или его медицинской страховкой.

Женщина может бесплатно сдать пуповинную кровь своего ребенка в государственные банки пуповинной крови. Однако коммерческие банки крови взимают различную плату за хранение пуповинной крови для личного пользования пациента или его или ее семьи.

19. Где люди могут получить больше информации о потенциальных донорах и центрах трансплантации?

Национальная программа донорства костного мозга® (NMDP), финансируемая из федерального бюджета некоммерческая организация, была создана для повышения эффективности поиска доноров. NMDP ведет международный реестр добровольцев, готовых стать донорами всех источников стволовых клеток крови, используемых при трансплантации: костного мозга, периферической крови и пуповинной крови.

Веб-сайт NMDP содержит список участвующих трансплантационных центров по адресу https://www.marrow.org/ABOUT/NMDP_Network/Transplant_Centers/index.html в Интернете. Список включает описание центров, а также их опыт трансплантации, статистику выживаемости, исследовательские интересы, стоимость до трансплантации и контактную информацию.

20. Где люди могут получить больше информации о клинических испытаниях ИМТ и ПБСКТ?

Клинические испытания, включающие ИМТ и ПБСКТ, являются вариантом лечения для некоторых пациентов. Информацию о проводимых клинических испытаниях можно получить в Информационной службе NCI по вопросам рака (см. ниже) или на веб-сайте NCI https://www.cancer.gov/clinicaltrials в Интернете.