Стремясь избежать скальпеля

Самый некрасивый порез

Рецензия Крейга Х. Клигера, доктора медицины Из архива врача

19 марта 2001 г. - Кэти Шулер с ужасом думала о кесаревом сечении. Она видела, как подруги боролись за восстановление, и ей была ненавистна мысль о том, что ее будут резать. Но после пяти часов родов и признаков того, что ее ребенок может быть в опасности, в таких случаях, как у нее, обычно не было другого выбора. До сих пор.

Новое устройство, называемое монитором насыщения кислородом плода, предназначенное для измерения уровня кислорода в крови плода, дает врачам, медсестрам и будущим мамам уверенность в том, что с детьми, которые, как может показаться, испытывают трудности во время родов, на самом деле все в порядке.

"С моей точки зрения, это одно из самых значительных технологических достижений в акушерстве за долгое время", - говорит Томас Дж. Гарите, доктор медицины, профессор и председатель отделения акушерства и гинекологии в Университете Калифорнии-Ирвайн. "Это технология, которая позволяет нам делать правильные вещи по правильной причине, и это важное достижение".

В течение последних 30 лет врачи и медсестры следили за состоянием плода с помощью монитора сердечного ритма - устройства, которое пристегивается к животу матери. Однако, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, примерно в 30% всех родов (около 1,2 млн. родов в год) в определенный момент сердцебиение становится ненормальным или "неутешительным". Такая аномальная частота может быть вызвана серьезной проблемой, например, ребенок получает недостаточное количество кислорода. Но оно также может быть вызвано незначительной проблемой, например, ребенок заснул. К сожалению, кардиомонитор обычно не в состоянии отличить одно от другого, поэтому акушерской бригаде приходится принимать трудное решение: разрешить роды или прибегнуть к кесареву сечению.

Примерно семь из каждых 10 кесаревых сечений, проводимых из-за предполагаемого дистресса плода, являются ненужными, говорит Кэтлин Симпсон, доктор философии, RN, медсестра-исследователь в области родовспоможения в медицинском центре Сент-Джонс Мерси в Сент-Луисе. Однако монитор насыщения кислородом плода, одобренный FDA в прошлом году, способен изменить ситуацию. Система OxiFirst, названная FDA "первым крупным технологическим достижением в области мониторинга плода" за последние десятилетия, устраняет часть догадок при родах.

"Она дает больше информации и объективной информации, так что мы можем сказать: "Этому ребенку нужно выйти и нужно выйти в экстренном порядке" или "Этот ребенок может терпеть схватки немного дольше и, возможно, родить вагинально", - говорит Симпсон, соисследователь многоцентрового исследования по фетальным кислородным мониторам.

В прошлом медицинские бригады использовали забор крови из головы плода для определения уровня кислорода, но, по словам Симпсона, процесс получения крови из головы ребенка является инвазивным, и его часто приходится повторять несколько раз.

По словам Симпсона, фетальный кислородный монитор, напротив, обычно вызывает не больше дискомфорта, чем традиционное вагинальное обследование. Одноразовый датчик, соединенный с кабелем, вводится через родовой канал после разрыва околоплодных оболочек ("отхождения вод") и прикладывается к щеке, виску или лбу ребенка, прижимаясь к стенке матки. Используя красный и инфракрасный свет, датчик анализирует уровень кислорода в крови плода, и эта информация отображается на мониторе, предоставляя акушерской бригаде данные в режиме реального времени.

Нормальное насыщение кислородом для плода обычно составляет от 30% до 70%, говорит Симпсон. Недостаток кислорода в течение длительного периода времени может привести к гипоксии, повреждению мозга или даже смерти.

Благодаря кислородному монитору Шулеру удалось избежать скальпеля и вагинально родить здоровую девочку.

"Было страшновато, потому что через пять минут меня обезболили, и операционная была готова к работе", - говорит Шулер. "Но оказалось, что с ребенком все в порядке, и это было здорово, потому что никто не хочет делать кесарево сечение, если в этом нет необходимости".

В последнее время процент кесаревых сечений растет после устойчивого снижения с 1989 по 1995 год. По данным CDC, в 1999 году около 22% живорожденных были рождены путем кесарева сечения, что на 4% больше, чем в 1998 году. Более того, уровень повторной госпитализации после кесарева сечения составил 80% по сравнению с 30% случаев повторной госпитализации после неосложненных вагинальных родов. В целом, женщины, перенесшие кесарево сечение, рискуют получить инфекции матки или вокруг разреза, а также осложнения со стороны мочевыводящих путей и желчного пузыря.

Из 6 800 детей, ежегодно рождающихся в больнице Сент-Джонс, около 23% рождаются путем кесарева сечения. Симпсон говорит, что она надеется, что кислородный монитор уменьшит этот показатель.

Клиническое исследование более 1000 родов в девяти центрах по всей стране показало, что кислородные мониторы плода, используемые в сочетании с мониторами сердечного ритма, могут вдвое снизить количество кесаревых сечений, связанных с "неуверенным" сердечным ритмом. Но исследование, опубликованное в ноябрьском номере журнала American Journal of Obstetrics and Gynecology за 2000 год, также выявило увеличение общего числа кесаревых родов из-за дистоции - неспособности ребенка пройти через таз. Компания, которая производит мониторы и которая финансировала исследование, Mallinckrodt Inc. из Сент-Луиса, оплачивает дальнейшие исследования, чтобы определить, какое влияние мониторы могут оказывать на женщин, столкнувшихся с подобными трудностями. "Это очень озадачивающий результат исследования", - говорит Гарите, соавтор исследования. "Мы проводим последующее многоцентровое исследование, чтобы изучить этот вопрос".

Исследователи также изучают, могут ли кислородные мониторы быть полезны для оценки состояния недоношенных детей, говорит Гарите. В настоящее время этот монитор используется только у женщин, у которых воды отошли после того, как монитор сердца плода показал аномальную частоту. Женщины, вынашивающие более одного плода, со сроком беременности менее 36 недель или с ягодичным предлежанием ребенка, не могут использовать это устройство.

Компания Mallinckrodt отказалась сообщить количество больниц, использующих OxiFirst, но говорит, что все больше и больше больниц внедряют эту систему. На момент одобрения FDA фетальный кислородный монитор использовался в более чем 35 000 родов. Технология доступна в Европе с 1996 года, а в Канаде - с 1998 года.

Гарите говорит, что он представляет себе, как каждая больница в конечном итоге будет использовать эту технологию, которая может улучшить, по его мнению, часто слишком напряженные условия, в которых рождаются дети.

"Мы неоправданно пугаем наших мам", - говорит Гарите. "Когда они видят, что мы смотрим на монитор [сердечного ритма], беспокоимся и прикладываем кислород к лицу, они складывают два и два. Такое ненужное вмешательство повышает уровень тревоги. Когда люди начнут понимать, что с этим монитором реальная гипоксия случается гораздо реже, вся обстановка улучшится".

Кимберли Санчес - писатель-фрилансер из Сент-Луиса и частый автор журнала Doctor. Она также писала для Los Angeles Times, New York Newsday, Chicago Sun-Times и Dallas Morning News.