Новые методы лечения рака молочной железы

Эти достижения в лечении рака груди не маячат на горизонте. Они уже здесь, прямо сейчас.

Медицинский обзор Шарлотты Е. Грейсон Матис, доктора медицины Из архива врача

В то время как некоторые многообещающие новые методы лечения рака молочной железы находятся на расстоянии многих лет от обычных схем лечения, другие уже появились на рынке или не за горами.

На горизонте все еще маячат препараты для лечения рака молочной железы, направленные против ангиогенеза. Они блокируют образование новых кровеносных сосудов, которые питают опухоли и способствуют их росту. Эти препараты показали хорошие результаты при лечении рака толстой кишки, а сейчас изучаются на пациентах с прогрессирующим раком молочной железы. Но может пройти некоторое время, прежде чем эти препараты будут достаточно изучены, чтобы перейти к лечению рака молочной железы на ранних стадиях.

Тем не менее, новые методы лечения рака молочной железы доступны уже сейчас. За последний год врачи узнали гораздо больше о многих целевых методах лечения, которые очень скоро могут помочь миллионам женщин жить дольше и здоровее, узнав, что у них рак груди.

Абраксан и препараты с наночастицами, связанными с альбумином

В январе заголовки газет трубили о выпуске нового химиотерапевтического препарата для лечения рака груди под названием Абраксан. Формально Abraxane не является новым препаратом - это новый захватывающий способ доставки уже существующего лекарства.

Паклитаксел, обычно продаваемый под названиями Таксол или Таксотер, является частью многих схем химиотерапии, но у него есть одна большая проблема, говорит Клиффорд Худис, руководитель службы лечения рака молочной железы в нью-йоркском онкологическом центре Memorial Sloan-Kettering. "Он не растворяется в воде, а это значит, что нам приходится помещать препараты в растворители, чтобы доставить их пациентам". Эти растворители могут вызывать ряд побочных эффектов, включая тяжелые аллергические реакции. Пациентам, принимающим паклитаксел, приходится сначала принимать большие дозы других лекарств, таких как стероиды и антигистаминные препараты, прежде чем начать химиотерапию.

Abraxane позволяет обойти эту проблему. Процесс, называемый технологией наночастиц с белковой связью, создает крошечные частицы, которые связывают паклитаксел с белком естественного происхождения под названием альбумин. "В результате связывания образуются маленькие пакетики паклитаксела - считайте их маленькими пузырьками, - которые можно растворить в воде, - говорит Худис. Это означает отсутствие растворителя, что, в свою очередь, означает отсутствие лекарств перед химиотерапией и побочных эффектов, связанных с ними. Это также сокращает время введения химиопрепаратов с более чем трех часов до получаса.

Этих практических плюсов достаточно, чтобы каждый, кто проходит химиотерапию, радовался. Но, возможно, есть еще и бонус с точки зрения эффективности препарата. В одном из крупных клинических испытаний, по результатам которого Абраксан был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, женщины, получавшие этот препарат, почти в два раза чаще отвечали на химиотерапию по сравнению с женщинами, получавшими обычный Таксол. Отчасти это может быть связано с тем, что без использования растворителей женщинам, получавшим Abraxane, можно было вводить более высокие дозы паклитаксела.

Или может быть задействован другой фактор. Поскольку альбумин, который обычно транспортирует питательные вещества к клеткам, накапливается в быстро растущих опухолях, возможно, что пучки абраксана в альбуминовых "оболочках" отправляются экспресс-доставкой прямо в раковые клетки. "Есть признаки, указывающие на то, что альбуминовые рецепторы в раке молочной железы и других раковых клетках будут преимущественно принимать эти связанные с альбумином пакеты", - говорит Худис.

Если это так, то это может иметь захватывающие последствия для других химиотерапевтических препаратов, используемых при раке молочной железы и других видах рака, говорит Клодин Айзекс, доктор медицины, директор клинической программы по раку молочной железы в Комплексном онкологическом центре Ломбарди при Медицинском центре Джорджтаунского университета в Вашингтоне, округ Колумбия: "Эта система доставки, вероятно, не будет ограничиваться паклитакселом. Теоретически, в эти пакеты можно поместить любое количество химиотерапевтических препаратов, а не только паклитаксел". Многолетний опыт применения химиотерапии показывает, что доставка имеет значение. "Один и тот же препарат может иметь совершенно разный профиль побочных эффектов, а также потенциально разную пользу и частоту ответов в зависимости от способа его доставки".

Пока что Abraxane одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США только для пациентов с рецидивирующим или метастазирующим раком молочной железы. Тем не менее, многие препараты, впервые одобренные для применения на этой стадии заболевания, впоследствии оказываются эффективными для женщин с более ранней стадией рака молочной железы.

Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы - не новинка. FDA одобрило первый из них, аримидекс, в сентябре 2000 года. Многие крупные исследования недавно подтвердили, что эти гормональные препараты превосходят более часто используемый тамоксифен в предотвращении рецидивов опухоли у женщин с гормоноположительным раком груди (рак, который питается эстрогеном).

Поскольку они действуют только на эстроген, который вырабатывается вне яичников, ингибиторы ароматазы эффективны только у женщин в постменопаузе. (До менопаузы большая часть эстрогена вырабатывается в яичниках). Но для этих женщин Аримидекс и его аналогичные препараты, такие как Аромазин и Фемара, дают небольшое, но решающее преимущество перед тамоксифеном - от 4% до 5% - в предотвращении рецидивов рака.

"Важно то, что эти препараты значительно снижают поздние рецидивы", - говорит Айзекс. Но она отмечает, что исследователи до сих пор не знают, какая стратегия работает лучше: принимать ингибитор ароматазы вместо тамоксифена в качестве первого курса терапии после операции по поводу рака молочной железы (так называемая адъювантная терапия) или начать лечение тамоксифеном и перейти на ингибитор ароматазы через два-пять лет.

По словам Айзекса, сейчас эти вопросы изучаются в крупных исследованиях. Пока же знайте, что ингибиторы ароматазы должны быть частью уравнения для любой постменопаузальной женщины с гормоноположительным раком молочной железы. Такова новая рекомендация Американского общества клинической онкологии.

"Определенно есть побочные эффекты, такие как остеопороз, боли в мышцах и суставах, и всегда могут появиться другие. Ингибиторы ароматазы могут не подходить во всех этих случаях", - говорит Айзекс. "Но их следует серьезно рассмотреть".

Герцептин

Около 25% случаев рака молочной железы имеют слишком много копий гена HER2neu, который помогает контролировать рост, деление и восстановление клеток. При наличии лишних копий этого гена организм часто производит слишком много белка HER2neu, и клетки могут расти бесконтрольно. HER2-положительный рак груди может быть очень агрессивным.

В течение нескольких лет для лечения женщин с HER2-положительным раком молочной железы, который дал метастазы или рецидивировал, используется препарат Герцептин. Это вид препарата, известный как моноклональное антитело. Он работает как ракета с тепловым наведением, нацеливаясь на клетки, которые производят слишком много белка HER2neu. Используемый вместе с химиотерапией или самостоятельно, Герцептин может уменьшить размер опухоли и увеличить шансы женщины на общую выживаемость и выживаемость без болезни.

Но все испытания, которые привели к одобрению Герцептина Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, проводились на женщинах с распространенным раком молочной железы. Будет ли Герцептин работать так же хорошо у женщин с ранней стадией заболевания? В течение последнего года появились многообещающие исследования, указывающие на то, что ответ может быть положительным.

В исследовании, опубликованном в июне прошлого года, ученые из онкологического центра M.D. Anderson Техасского университета в Хьюстоне изучали женщин с HER2-положительным раком молочной железы на ранней стадии. Они обнаружили, что более чем у двух женщин, получавших Герцептин в составе предоперационной химиотерапии, опухоли полностью исчезли по сравнению с женщинами, получавшими только химиотерапию. Результаты оказались настолько поразительными, что исследователи досрочно прекратили исследование, включив в него только 42 из запланированных 164 пациенток.

"Более 65% пациенток, получавших Герцептин, дали полный ответ, по сравнению с 26% пациенток, получавших только химиотерапию", - говорит Аман Буздар, доктор медицинских наук, заместитель председателя отделения онкологии молочной железы и медицинской онкологии в Онкологическом центре М.Д. Андерсона.

Почему же Герцептин до сих пор не одобрен для применения на ранних стадиях HER2-положительного рака молочной железы? Во-первых, из-за относительно небольшого размера исследования, а во-вторых, из-за опасений по поводу его побочных эффектов. У небольшого процента пациентов Герцептин может вызвать повреждение сердца, а иногда даже сердечную недостаточность. (Некоторые распространенные химиотерапевтические препараты тоже могут).

В настоящее время проводятся четыре крупномасштабных рандомизированных клинических исследования, чтобы лучше определить преимущества и риски Герцептина. "Вполне вероятно, что Герцептин будет эффективной терапией на ранних стадиях заболевания, исходя из того, что мы видели при метастатическом раке молочной железы", - говорит Худис из Слоан-Кеттеринга. "Но пока неясно, как сильно он повлияет на выживаемость и частоту рецидивов, и какова будет цена для широких слоев населения с точки зрения сердечной недостаточности. Если мы улучшим показатели выживаемости на 2%, но это приведет к тому, что у 4% пациентов возникнет значительная сердечная недостаточность, то вам будет трудно понять, что делать дальше".

По словам Буздара, в небольшой группе пациентов, принимавших Герцептин в клинике M.D. Anderson, ни у одного из них до сих пор не развились проблемы с сердцем спустя почти два года после лечения. Некоторые врачи назначают Герцептин "не по назначению" женщинам с неметастатическим раком молочной железы, но Худис и Айзекс проявляют осторожность. Они рекомендуют женщинам с ранней стадией рака молочной железы принимать Герцептин только в том случае, если они участвуют в клинических испытаниях, пока не будет получено больше ответов на вопросы о рисках и преимуществах препарата.

Когда речь идет о реакции на химиотерапию, не все больные раком молочной железы одинаковы. До сих пор врачи не могли точно предсказать, какие женщины получат дополнительные преимущества от химиотерапии, а какие - нет. Поэтому часто придерживались следующей политики: "Если есть сомнения, проводите химиотерапию".

Теперь исследования показывают, что новый генетический тест, известный как анализ на 21 ген Oncotype DX, не только оценивает вероятность рецидива рака молочной железы у многих пациенток с ранней стадией рака молочной железы, но и предсказывает, насколько химиотерапия поможет этим женщинам. Этот новый тест может дать некоторым женщинам с низким риском возможность отказаться от тяжелой химиотерапии, а других успокоить тем, что часто сложное лечение, которое они проходят, имеет четко определенную пользу.

Для женщин с гормоноположительным раком молочной железы, который еще не распространился на лимфатические узлы, анализ Oncotype анализирует 21 ген, связанный с раком молочной железы в организме, от которых зависят клетки рака молочной железы, включая рецептор эстрогена, HER2 и гены пролиферации. Затем полученные результаты делятся на показатели низкого, среднего и высокого риска.

Женщины из группы низкого риска, а это примерно половина всех исследуемых пациенток, получат лишь минимальную пользу от химиотерапии, если вообще ее получат. Женщины из группы высокого риска с большой вероятностью получат пользу от химиотерапии.

"Это говорит о том, что для женщин с узлоотрицательным, гормоноположительным раком молочной железы мы сможем использовать этот тест, чтобы помочь определить, кто будет хорошо справляться только с тамоксифеном и не нуждается в химиотерапии, а кто получит пользу от дополнительного лечения химиотерапией", - говорит Айзекс.