Руководство по лечению GIST

Автор Джина Шоу Из архива врача

Если у вас диагностировали гастроинтестинальную стромальную опухоль (GIST), есть хорошие новости. Благодаря достижениям в области исследований и лечения за последние 15 лет GIST стала излечимым заболеванием.

Как лечат GIST?

Основным методом лечения GIST является операция. Во время операции опухоль удаляется полностью примерно в 85% случаев.

Более половины всех опухолей GIST маленькие, не очень агрессивные и легко удаляются во время операции, говорит Джордж Димитри, доктор медицины, доцент медицины Гарвардской медицинской школы и директор Центра саркомы и костной онкологии в Институте рака Дана-Фарбер и Женской больнице Бригхэм в Бостоне.

После операции специалисты изучают опухоль под микроскопом, чтобы определить правильный диагноз и вероятность повторного возникновения опухоли.

Существуют три основных фактора, которые помогают определить, какой вид лечения вам предстоит пройти дальше:

• Размер опухоли

  . Опухоли размером менее двух сантиметров имеют меньшую вероятность рецидива, чем более крупные опухоли. Чем больше опухоль, тем выше вероятность ее рецидива.

• Митотический индекс.

  Это показатель того, сколько клеток в опухоли делится. Большее количество делящихся клеток означает более агрессивную опухоль.

• Расположение опухоли

  . Раковые опухоли GIST, обнаруженные в желудке, имеют меньшую вероятность возврата, чем те, которые обнаружены в тонком кишечнике или прямой кишке.

Рецидив GIST наиболее вероятен в течение первых двух лет после операции. Поэтому рекомендуется проводить мониторинг с интервалом в 3-6 месяцев с помощью компьютерной томографии. ПЭТ-сканирование не является заменой КТ.

Что такое таргетная терапия GIST?

Для пациентов с более агрессивной формой GIST и высоким риском рецидива стандартным лечением является иматиниб (Gleevec). Этот препарат направлен против клеток с мутацией C-KIT, которая присутствует в 87% опухолей GIST.

Гливек показал свою эффективность в предотвращении рецидивов GIST. В исследовании, в котором иматиниб назначался после операции по поводу GIST высокого риска, годичный курс терапии оказался лучше, чем отсутствие терапии после операции.

Недавнее исследование, в котором сравнивались три года иматиниба после операции и один год терапии, продемонстрировало превосходство более длительного лечения. Теперь FDA одобрило трехлетнюю послеоперационную терапию иматинибом при GIST.

При определенных обстоятельствах Гливек может быть не рекомендован после операции. К таким обстоятельствам могут относиться KIT-негативные опухоли (13%) или наличие гена PDGFRA (4%). В последнем случае ген PDGFRA обеспечивает устойчивость к иматинибу, но также снижает риск рецидива GIST.

Существуют различные виды мутаций в опухолевых клетках GIST, говорит Димитри. Примерно в одной из пяти опухолей GIST главным источником мутаций является ген PDGFRA. Это делает их устойчивыми к "Гливеку", поэтому принимать его бессмысленно. Хорошо то, что эта мутация также заставляет опухоль вести себя как кошечка: она может быть очень большой, но редко возвращается. Вот почему важно, чтобы клетки вашей опухоли прошли молекулярное тестирование, чтобы вы не тратили годы на лечение, которое вам ничего не даст.

Гливек - это таргетная терапия, известная как ингибитор тирозинкиназы (TKI). Эти препараты воздействуют на сигналы, посылаемые раковыми клетками, в частности клетками с мутацией KIT.

Большинство людей переносят Gleevec очень хорошо, говорит Димитрий. Однако, как и у всех лекарств, есть побочные эффекты. Наиболее распространенные побочные эффекты иматиниба включают:

• Задержка жидкости

• Отек вокруг глаз и ног

• Диарея, тошнота и рвота

• Мышечные судороги

• Боль в мышцах или костях

• Боль в животе

• Усталость

• Повышенное газообразование

• Сыпь

Некоторые пациенты не переносят иматиниб и вынуждены прекратить прием препарата. Наиболее серьезный побочный эффект - тяжелая дисфункция печени - может привести к отмене терапии.

В этом случае, а также при рецидиве или резистентности опухоли во время терапии иматинибом используется препарат сунитиниб (Sutent). Этот препарат обеспечивает более 50% контроля GIST и 2-летнюю выживаемость.

Сутент воздействует на другой генетический сигнальный переключатель, чем Гливек, поэтому у него разные токсические эффекты. У вас не будет отеков, которые наблюдаются при применении препарата Gleevec, но вместо этого вы получите другие симптомы, такие как язвы во рту и изменение вкуса, а также, чаще всего, высокое кровяное давление, которое врачам необходимо будет тщательно контролировать, говорит Димитри.

Препарат регорафениб (Stivarga) используется для лечения пациентов с опухолями, которые не могут быть удалены хирургическим путем и больше не реагируют на другие методы лечения GIST.

Другие препараты, оцениваемые для лечения GIST, включают сорафениб (Nexavar), дазатиниб (Sprycel) и нилотиниб (Tasigna).

Работает ли лечение GIST?

При большинстве видов рака врачи оценивают эффективность лечения по одному основному показателю: уменьшается ли опухоль, растет или остается прежней? Если опухоль не растет или даже становится меньше, это признак того, что лечение эффективно. Если опухоль растет, пока пациент принимает определенное лекарство, врачи обычно прекращают его прием, поскольку оно не контролирует рак.

С GIST все по-другому. При метастатической форме, когда GIST оценивается с помощью КТ или МРТ для проверки реакции на лечение, опухоли могут увеличиваться или оставаться прежнего размера, даже если состояние пациента улучшается. В таких случаях может помочь ПЭТ-сканирование, поскольку оно показывает активность опухоли, а не ее размер. Этот факт уникален для GIST.

Лечение, которое вам, скорее всего, не понадобится

Химиотерапия и/или облучение не подходят для лечения GIST, хотя облучение может быть использовано для борьбы с кровотечением из опухоли GIST.

Что произойдет, если рак распространится?

У некоторых людей с диагнозом GIST на момент постановки первоначального диагноза болезнь уже дала метастазы. Метастазирование определяется как распространение опухоли за пределы первичного опухолевого очага. Если после лечения GIST возвращается в исходное место, это называется местным рецидивом. Метастатическая болезнь не может быть удалена хирургическим путем, но локализованный рецидив может быть удален хирургическим путем.

У 10%-20% пациентов с GIST болезнь распространяется с самого начала, говорит Димитрий. Это пугает, но есть и хорошая новость: препарат Gleevec очень эффективен в борьбе с метастатическим GIST. Он помогает примерно девяти из 10 пациентов и держит болезнь под контролем в среднем около 2 лет. Но около 17% наших пациентов с метастатической болезнью, участвовавших в первоначальном испытании Гливека для лечения GIST, все еще живы и принимают препарат сегодня, 12 лет спустя, говорит он.

GIST, метастазировавший в печень, иногда также лечат с помощью процедуры, называемой эмболизацией печеночной артерии. Если опухоль находится глубоко в печени, где хирург не может удалить ее без риска для кровоснабжения этого органа, например, хирурги могут использовать эмболизацию, чтобы уменьшить приток крови к опухоли, говорит Деметри.

Более чем в половине случаев GIST удается полностью победить либо только с помощью операции, либо с помощью операции и препарата Gleevec для предотвращения рецидива, говорит Деметри.