Когда речь заходит об ориентации в медицинском колледже, студенты ожидают встретить таких же волнующихся сверстников, услышать краткое описание учебной программы и познакомиться с профессорами и консультантами, которые будут их направлять. Однако для первокурсников Медицинского колледжа Морсани при Университете Южной Флориды этот день будет немного другим. Мы проводим симуляцию бедности в рамках нашей ориентации, - рассказывает Ширли Смит, директор по разнообразию и обогащению студентов Университета Южной Флориды (USF). Студенты будут распределены по семьям и смогут в течение месяца почувствовать жизнь семьи с ограниченным, фиксированным доходом. Они увидят, каково это - пытаться свести концы с концами и просто сохранить свою семью в целости и сохранности.
Цель этой симуляции проста: выявить часто встречающиеся социальные препятствия на пути к здоровью и в процессе научить будущих врачей не только лечить, но и заботиться.
Решение, ориентированное на врача
Все большее число медицинских школ стремится уменьшить расовое неравенство путем повышения осведомленности о социальных детерминантах здоровья: таких проблемах, как отсутствие транспорта, отсутствие продовольственной безопасности, жилья, бедность и изоляция, которые играют решающую роль в жизни пациента и его способности получить медицинскую помощь. Врачи должны понимать медицинские последствия социального неравенства, знать, как их устранить, узнать, откуда они взялись и как это изменить, говорит Сарита Уорриер, доктор медицины, временный заместитель декана по медицинскому образованию Медицинской школы Уоррена Альперта Университета Брауна. Медицинская школа - идеальное время для этого. Идея заключается в том, чтобы включить эту концепцию в учебный план, а не просто предложить несколько факультативов.
Медицинская школа Уэйк Форест в 2018 году внедрила учебную программу по вопросам равенства в сфере здравоохранения для студентов третьего курса. Уроки по этим социальным факторам включены во все ротации, такие как хирургия, внутренняя медицина и педиатрия. Студенты также обязаны работать с общественными организациями в Уинстон-Салеме, штат Северная Каролина. Для студентов это очень полезно, потому что материал они могут увидеть в реальной жизни, - говорит Нэнси Мари Денизард-Томпсон, доктор медицины, доцент кафедры внутренней медицины и архитектор программы в Медицинской школе Уэйк Форест. Студенты спрашивают пациентов об их транспорте, о том, как они получают медицинскую помощь, как питаются. Таким образом, они знают, как скорректировать план, чтобы пациенты действительно могли реализовать предоставляемый нами уход.
Эти программы надеются дать студентам возможность взглянуть на ситуацию с другой стороны. Если пациент не соблюдает диетические рекомендации, это может быть связано с тем, что он живет в продовольственной пустыне и не имеет доступа к более здоровым продуктам. Если они не принимают лекарства, это может быть потому, что они не могут себе этого позволить. Вооружившись этими знаниями, врач может направить их в другие службы больницы, например, на встречу с социальным работником или в программу, которая поможет им удовлетворить свои потребности.
Сломанная система
Статистика здравоохранения уже давно рисует мрачную картину для цветных пациентов. Чернокожие женщины в шесть раз чаще умирают во время беременности и родов. Расовые и этнические меньшинства получают неравное лечение при болях в груди, острых коронарных событиях, симптомах инсульта и черепно-мозговых травмах во время посещения отделения неотложной помощи. Они чаще умирают в отделении неотложной помощи, чем белые пациенты.
В некоторых сообществах сформировалось укоренившееся недоверие к системе. Опрос, проведенный Фондом семьи Кайзер в 2020 году на тему здоровья и расы, показал, что 6 из 10 чернокожих взрослых сказали, что они не доверяют врачам в том, что касается их здоровья. Каждый пятый говорит, что за последний год к нему относились несправедливо из-за расовой принадлежности.
Пациенты постоянно говорят мне, что чувствовали дискриминацию, - говорит Робин Коллин, врач-терапевт и педиатр из Дарема, штат Северная Каролина. Они рассказывают о том, что им не верили, отказывали в проведении анализов, лечении и обезболивающих препаратах.
Основатель Коалиции по продвижению антирасизма в медицине (CAAM), Коллин говорит, что предубеждения закрепляются на ранних этапах карьеры врача. Когда я размышляю об ординатуре, вы как бы просто группируете людей, по сути, создаете стереотипы, - размышляет она. Вот как они говорят или вот откуда они родом. Появляется эта черствость, которая развивается как механизм выживания, чтобы попытаться просто выжить. Но это обесчеловечивает человека, а также обесчеловечивает вас. Нам - врачам, медсестрам и всем другим специалистам здравоохранения - необходимо лучшее обучение в этом отношении.
Эти медицинские школы также поощряют студентов к самоанализу. Терри Мендельсон, доктор медицины, директор отдела последипломного медицинского образования в Dignity Health, Медицинский центр Святой Марии, Сан-Франциско, и доцент медицины в Калифорнийском университете Сан-Франциско (UCSF), отмечает, что люди часто приходят к столу со своими собственными предубеждениями и убеждениями, основанными на том, как они были воспитаны. Есть вещи, которые даже новым студентам необходимо усвоить. Необходимо признать свои бессознательные предубеждения и сознательно практиковать антирасизм, что отличается от простого желания не иметь расистских мыслей, предупреждает она. Это действительно важно, потому что это помогает вам распознать те маленькие кусочки этого, которые есть и в вашем собственном мозгу. И это помогает вам понять, где пациенты могут увидеть что-то, чего вы не заметили. И тогда вы начинаете видеть, как это происходит с вами и вокруг вас.
Старая школа против новой школы
Десятилетие назад эти вопросы редко, если вообще когда-либо, обсуждались в аудитории, а в некоторых университетах они до сих пор не приветствуются. Нынешнее поколение студентов готово к таким дискуссиям о влиянии расизма в здравоохранении, отмечает Уорриер, который помог внедрить первую версию расширенной учебной программы в Университете Брауна в 2015 году.
Но многие врачи, с которыми они работают, в том числе в клинических условиях, не готовы. Мы проводим со студентами беседы о том, как они могут справиться с этим. Я бы сказал, что это остается одной из наших самых больших проблем.
Среди жалоб - то, что это отвлекает внимание от реального лечения или требует слишком много времени. Однако это не так уж далеко от истины, считает Денизард-Томпсон. Это один или два вопроса, которые действительно могут быть показательными. Это может занять немного больше времени на начальном этапе, но я думаю, что в долгосрочной перспективе это сэкономит вам гораздо больше времени".
Например, если пациент постоянно пропускает приемы, некоторые врачи считают, что он не уделяет своему лечению должного внимания. Но что, если они отсутствуют, потому что у них нет транспорта или их работа не позволяет им отлучиться, чтобы прийти вовремя? Мы заставляем студентов задавать несколько таких вопросов на ранних этапах, чтобы лучше понять, какие ресурсы необходимы, - объясняет Денизард-Томпсон. Чем больше вы сможете наладить контакт с пациентами, тем больше доверия вы получите".
Зачем меняться сейчас?
Даже те университеты, которые в прошлом не решались на серьезные изменения курса, в последний год смягчили свою позицию. Большая мотивация? Протесты после смерти Джорджа Флойда и разговоры о том, что COVID-19 непропорционально сильно затронул цветные сообщества. Дома у людей был шанс замедлиться и увидеть, что происходит, и что, как говорят другие, происходило всегда, говорит Смит из USF. Увидев это ужасное убийство в прямом эфире, невозможно отрицать его истинность. Я думаю, что медицинские работники действительно воспользовались этой возможностью, чтобы продвинуть повестку дня, которую мы пытались продвинуть в течение очень долгого времени".
Студенты даже берут на себя ответственность за перемены. В 2014 году организация "Белые халаты за черные жизни" была создана после того, как группа студентов-медиков из Калифорнийского университета в Сан-Франциско и Медицинской школы Икан при Маунт-Синай в Нью-Йорке провела демонстрацию в ответ на расизм и жестокость полиции. С тех пор их цель стала двоякой: бороться за равенство и справедливость в здравоохранении и оказывать поддержку цветным студентам-медикам.
По словам Фатумы-Айаан Б. Риндеркнехт, кандидата в доктора медицины в UCSF, цель обеспечения равенства в здравоохранении заключается также в диверсификации медицины. Мы разработали программу "конвейер", в которой участвуют более 100 подопечных, которые считают себя недостаточно представленными в медицине, и объединяем их с наставником из числа студентов-медиков. Мы встречаемся раз в месяц и проводим семинары".
Наоми Нкинси, студентка четвертого курса медицинского факультета Вашингтонского университета и магистрант Школы общественного здравоохранения Вашингтонского университета, решила добиться перемен, которые она хотела бы видеть. Во время слайд-презентаций преподаватели часто показывали дегуманизирующие изображения чернокожих пациентов, а белые пациенты были изображены улыбающимися, счастливыми и обеспеченными. Хотя она признает, что, скорее всего, это не было намеренным, это усиливает стереотипы.
В том, как они ищут изображения, есть некая врожденная предвзятость, - говорит Нкинси, член Института исцеления и справедливости, студенческой группы, борющейся с институциональным расизмом в здравоохранении. Нас изображали только тогда, когда говорили о венерических заболеваниях, диабете или смерти во время родов. Как будто мы не существуем в медицине вне этого контекста. Поэтому нетрудно представить, почему люди идут в медицину с таким предубеждением. Именно так нас учат практиковать. Тот факт, что профессора и администраторы не видят этих проблем, пока им не укажут на них, показывает, что их учили с тем же предубеждением.
Влияние
Пока еще слишком рано оценивать влияние этих учебных программ по социальной справедливости, но есть много неофициальных свидетельств их пользы. В течение года мы стараемся проводить со студентами рефлексию, где они рассказывают о своем опыте, - объясняет Дипак Палакшаппа, доктор медицинских наук, доцент кафедры общей внутренней медицины и педиатрии в Уэйк Форест. Зачастую от них можно услышать очень сильные слова. Например, вы видите того же пациента, которого они видели в отделении неотложной помощи в столовой, где они работали на следующей неделе. Так начинаешь понимать, что 15-минутный визит в клинику - это лишь очень малая часть жизни человека.
Это небольшое начало того, что в конечном итоге станет эволюцией в результатах лечения. По словам профессоров, студенты заканчивают медицинскую школу не только с большей осведомленностью, но и с желанием все исправить. Они смогут стать настоящими защитниками пациентов, говорит Уорриер. Я надеюсь, что все они будут думать о сокращении неравенства среди населения, которое они обслуживают, как о важной части своей работы в качестве врачей".Когда 3 года назад Джоэл Бервелл поступил в медицинскую школу, он и его сверстники были поражены тем, как медицинские школы непреднамеренно продолжают поощрять расовые предрассудки. Он обнаружил, что дерматология является одной из самых проблемных областей. В некоторых классах почти все примеры заболеваний приводились на белой коже. Даже обычные заболевания могут выглядеть совершенно иначе на темной коже, но откуда начинающему врачу знать, на что обращать внимание? Поэтому Бервелл, студент Медицинского колледжа Элсона С. Флойда при Университете штата Вашингтон, запустил серию видеороликов под названием "Расовые предубеждения в медицине", в которых показал, как определенные заболевания проявляются как на светлой, так и на темной коже. Он также затрагивает различные темы: от того, почему серповидноклеточная анемия - это не только болезнь чернокожих, до когнитивной предвзятости НФЛ при оценке сотрясений мозга у чернокожих игроков.
Сейчас у него более 190 000 подписчиков на TikTok, 45 000 подписчиков на Instagram, а его видео получили более 15 000 000 просмотров в социальных сетях. Я обращаюсь к тому, как далеко еще должно зайти обучение в медицинских школах, чтобы включить в учебный план антирасистские программы, добавляет он. Видеть удивленную реакцию студентов, врачей и широкой общественности было просто невероятно".
Хотя, возможно, самым гордым моментом для него было узнать, что после просмотра одного из его видеороликов один из зрителей вдохновился на то, чтобы проверить родинку. Она оказалась раковой. Так часто в медицинском колледже вы изучаете все эти несвязные факты и думаете, будет ли у вас когда-нибудь шанс повлиять на жизнь пациента с помощью этих знаний. Зная, что созданные мной материалы и информация побуждают людей брать здоровье в свои руки и, возможно, спасают жизни, я еще больше уверилась в том, что занимаюсь правильной профессией, - говорит Бервелл. Я хотел быть частью этого движения, я больше не просто стою в стороне и наблюдаю, а действительно хочу изменить ситуацию, хочу просвещать, добавляет он.
Гоночные и диагностические инструменты
Уже более 100 лет расовая принадлежность используется для диагностики и лечения определенных заболеваний. Однако использование расы в качестве диагностического инструмента часто бывает ошибочным и неточным. Вот наиболее проблематичные примеры.
Калькулятор VBAC
Пытаясь определить, стоит ли пациентке рассматривать возможность вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC), врачи учитывают несколько факторов: возраст, рост, вес и историю родов. До 2021 года пациентов также спрашивали, являются ли они чернокожими или латиноамериканцами, но исследования доказали, что расовая принадлежность не является фактором прогнозирования успешности ВБАК.
eGFR
Функция почек определяется четырьмя факторами: возрастом, полом, расой (черные или не черные) и уровнем креатинина - отходов, которые почки отфильтровывают из крови. Эта формула была создана, когда эксперты предположили, что чернокожие люди имеют большую мышечную массу, что должно было привести к высокой функции почек. Хотя сейчас исследователи говорят, что это предположение ошибочно и опасно, показатель eGFR по-прежнему широко используется в большинстве больниц.
Пульсоксиметр
Один из наиболее широко используемых инструментов в медицине, пульсоксиметр измеряет содержание кислорода в крови путем просвечивания пальца. Недавнее исследование показало, что у пациентов с темной кожей он в три раза чаще дает неверные показания.
Спирометр
Этот прибор столетней давности для проверки функции легких когда-то использовался для оправдания рабства. Изобретатель Сэмюэль Картрайт утверждал, что у чернокожих людей более слабые легкие, поэтому для их развития необходима изнурительная работа в поле. По сей день при измерении функции легких чернокожих пациентов используется поправка на расовую принадлежность, чтобы учесть якобы более поверхностное дыхание.
