Принуждение к жизни

Маршалл Клаван хотел умереть. Его врачи хотели, чтобы он жил. Кто имел право решать?

Написано редакторами журнала "Доктор" Медицинская рецензия Крейга Х. Клигера, доктора медицины Из архива врача

7 июля 2000 г. - Маршалл Клаван живет в своем худшем кошмаре. Когда-то выдающийся врач из Филадельфии, сегодня он живет в доме престарелых, не в состоянии говорить, общаться или принимать решения самостоятельно. Он проводит свои дни в инвалидном кресле, с парализованной правой стороной тела. Короче говоря, он является тем самым беспомощным, некомпетентным человеком, которым он боялся стать, когда подписал завещание, запрещающее врачам реанимировать его, если он когда-либо необратимо заболеет. Теперь его адвокат подал в суд на бывших коллег Клавана, заявив, что они должны быть наказаны за спасение жизни Клавана и обязаны оплатить расходы на его постоянный уход.

Хотя Клаван, возможно, никогда не узнает об этом, его дело стремится открыть новые возможности для пациентов, желающих отказаться от экстраординарной медицинской помощи в преддверии смерти. В течение многих лет многие врачи игнорировали прижизненные завещания пациентов, опасаясь, что на них могут подать в суд за недобросовестную работу, если они не попытаются спасти жизнь. Теперь иск Клавана является частью новой волны дел, которые посылают другое сообщение: что на врачей могут подать в суд, если они не следуют желаниям своих пациентов.

"Врачи начинают понимать, что неприятности могут возникнуть только в том случае, если они не сделают то, что хотел пациент - вот почему это дело важно", - говорит Джордж Аннас, адвокат и председатель кафедры медицинского права в Школе общественного здравоохранения Бостонского университета.

Клаван составил свое завещание в 1993 году, преследуемый воспоминаниями о смерти своего отца после изнурительного инсульта. В завещании Клаван предписывал врачам "отказаться от лечения, которое лишь продлевает мою смерть", если он неизлечимо или необратимо заболеет. Он поручил своей жене действовать в качестве законного доверенного лица, если он не сможет говорить за себя.

Что делает его дело таким противоречивым и мутным, так это то, как он заболел. Утром 30 апреля 1997 года Клаван, заведующий отделением акушерства и гинекологии и член совета директоров медицинского центра Крозер-Честер в Упланде, штат Пенсильвания, был найден без сознания в своем кабинете в больнице. Вокруг него лежало несколько флаконов с таблетками и не менее четырех предсмертных записок. Его срочно доставили в отделение скорой помощи, где врачи промыли ему желудок, обработали лекарствами и поместили на аппарат искусственной вентиляции легких.

Никто, включая адвокатов Клавана, не критикует спасительное лечение, которое первоначально оказал ему персонал скорой помощи. Спор начинается несколько дней спустя, после того, как семья и адвокаты Клавана сообщили руководству больницы о его завещании.

К 4 мая, согласно иску, состояние Клавана ухудшилось до того, что его лечащие врачи назвали "стойким вегетативным состоянием", которое оставило его "практически без вероятности значимого выздоровления". В тот момент, как указывается в судебных документах, врачи согласились снизить уровень ухода за ним и выполнять его директивы. Но когда его состояние впоследствии ухудшилось, врачи реанимировали Клавана и снова поместили его на аппарат искусственной вентиляции легких, не уведомив об этом его жену.

Через несколько дней Клаван перенес обширный инсульт, который оставил его "узником в собственном теле", заявил его адвокат в судебном заявлении. "Это то, чего он всегда боялся", - сказал в прошлом году изданию The Philadelphia Inquirer давний друг Клавана и его назначенный судом опекун, филадельфийский адвокат Джером Шестак. (Шестак и адвокаты Клавана теперь отказываются обсуждать это дело с прессой).

Трагедия

В 1999 году Шестак, действуя от имени Клавана, подал иск против шести лечащих врачей, больницы и ее президента по делу о "неправомерном лишении жизни". В иске, поданном в федеральный суд, врачи обвинялись в нарушении конституционного права Клавана на отказ от нежелательного медицинского лечения и требовали, чтобы больница оплатила счет в 100 000 долларов в год за постоянный уход за 68-летним врачом в доме престарелых.

"Вы имеете право принять или отклонить медицинское лечение - даже если эта просьба поставит под угрозу ваше здоровье или приведет к смерти", - заявил в 1999 году филадельфийскому изданию The Legal Intelligencer адвокат Джеймс Льюис Гриффит, который подал иск от имени Клавана и Шестака.

В августе прошлого года федеральное дело было прекращено окружным судьей США Стюартом Далзеллом, который постановил, что оно должно рассматриваться в суде штата. Несмотря на свое решение, Далзелл был явно тронут этим делом. "Это печальный и новаторский поступок; это трагедия", - написал он в своем заключении. "Ситуация доктора Клавана требует быстрого и окончательного судебного решения".

Такое решение, возможно, еще не скоро будет принято: Дополнительный иск, поданный в суд штата и обвиняющий доктора в нанесении побоев, эмоциональном расстройстве и нарушении контракта, еще не назначен к рассмотрению.

Это дело не первое, в котором пытаются привлечь врачей к ответственности за игнорирование прижизненной воли пациента. Например, в 1996 году суд присяжных штата Мичиган присудил 16,5 миллионов долларов в качестве компенсации ущерба женщине, у которой были необратимые повреждения мозга и сильные боли после того, как врачи отказались следовать ее заблаговременному распоряжению. Но дело Клавана привлекло большое внимание в медицинских и юридических кругах, потому что в нем врач выступает против своих бывших коллег и потому что Клаван так ясно выразил свои последние желания.

Эксперты, однако, расходятся во мнениях относительно убедительности аргументов Клавана. Некоторые считают, что тот факт, что Клаван пытался покончить с собой, поднимает вопрос о его психической компетентности - как в момент подписания завещания, так и когда он повторил свою просьбу разрешить ему умереть в одной из предсмертных записок. Пол В. Армстронг, адвокат, представлявший интересы семьи Карен Энн Куинлан в их знаковом деле 1976 года, которое помогло установить право на смерть, считает, что попытка самоубийства мутит воду и позволит больнице одержать победу. Но другие говорят, что испытание Клавана, скорее всего, расширит автономию пациента, придав завещаниям силу закона, даже если болезнь пациента возникла в результате попытки самоубийства. "Поскольку его желания были ясны, я думаю, что это очень сильный случай", - говорит Аннас.

Врачи больше не "богоподобны"

Юридически грамотные пациенты получили право отказаться от медицинского лечения в ряде знаковых судебных дел, начавшихся в 1970-х годах. Предварительные распоряжения, такие как завещания и доверенности на медицинское обслуживание или доверенные лица, теперь имеют юридическую силу во всех штатах. Федеральное законодательство, принятое в 1990 году, также помогает предупредить пациентов об их праве выполнять предварительные распоряжения.

Одно дело, когда пациент получает право отказаться от операции; совсем другое - когда врачи несут личную ответственность, если они не выполняют пожелания пациента. И до сих пор суды неохотно "возлагали ответственность на опекуна за несоблюдение указаний", - говорит адвокат Робин Шапиро, директор Центра изучения биоэтики при Медицинском колледже Висконсина.

Теперь ситуация может измениться. "В прошлом присяжные не хотели винить врачей, особенно в том, что они [предпринимают действия], продлевающие жизнь", - говорит Кэрол Зигер, штатный юрист нью-йоркской организации Partnership for Caring, консультационной и правозащитной группы, которая в 1967 году придумала завещание. "Теперь присяжные больше не рассматривают врачей как богоподобных, родительских фигур. Они более охотно привлекают их к ответственности".

Право на смерть не является абсолютным

Врачи говорят, что конфликт между автономией пациента и обязанностью врача не навредить ставит их в сложное этическое положение.

"Право на смерть не является абсолютным", - пишут адвокаты Крозер-Честер в своем ходатайстве об отклонении федерального иска Клавана. "Это право уравновешивается интересами государства в защите третьих лиц, предотвращении самоубийств, защите этической целостности медицинского сообщества и сохранении жизни". Общество еще не достигло той точки, когда благонамеренные усилия медицинских работников по спасению жизни коллеги по профессии будут считаться непристойными, зверскими и недопустимыми."

Лорен Стайн, журналист из Пало-Альто, Калифорния, специализируется на вопросах здравоохранения и права. Ее работы публиковались в журналах California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly, The Christian Science Monitor и других изданиях.