Medicare стремится сократить расходы на лекарства для людей в планах части D

Керри Дули Янг

7 января 2022 г. - На этой неделе администрация Байдена заявила, что намерена потребовать от страховых компаний более качественного обслуживания людей, включенных в программу Medicare, в том числе более прямого применения скидок на лекарства, покрываемые программой Part D, к их аптечным расходам.

В четверг Центры обслуживания Medicare и Medicaid (CMS) представили 360-страничное предлагаемое правило, которое предусматривает множество изменений в том, как страховщики управляют своими федеральными контрактами. Например, предлагаемое правило требует, чтобы страховщики показывали, что у них достаточно медицинских специалистов, работающих по контракту, когда они хотят создать новые планы Medicare Advantage или расширить существующие.

Правило также направлено на повышение ответственности за то, как страховые компании расходуют деньги Medicares, включая большую прозрачность в отношении расходов на дополнительные льготы, такие как стоматология, зрение, слух, транспорт и питание.

С помощью предложенного правила CMS намерена усилить надзор и управление Medicare Advantage и использовать свои полномочия для решения проблемы расходов на лекарства, говорит Триша Нойман, доктор наук, исполнительный директор Программы по политике Medicare в некоммерческой организации Kaiser Family Foundation.

В беседе по электронной почте Нойман сказала, что правило показывает, что администрация Байдена использует свои полномочия для снижения стоимости лекарств, поскольку она работает с Конгрессом, пытаясь принять законопроект Build Back Better, который включает в себя целый ряд мер по снижению цен на лекарства.

Предлагаемое правило также затрагивает ключевой вопрос об усилении роли частных страховщиков, которые занимаются льготами Medicare. Большая часть Medicare управляется через государственно-частное партнерство, что требует от CMS следить за медицинскими планами, которые управляют федеральными медицинскими льготами для людей в возрасте 65 лет и старше и людей с ограниченными возможностями.

По оценкам Kaiser Family Foundation, в прошлом году в планы Advantage, управляемые страховщиками, было включено более 26 миллионов человек, или 42% от общего числа участников программы Medicares.

Усиление защиты пожилых людей в планах Medicare Advantage особенно важно в связи с большим количеством участников этих программ, управляемых страховщиками, сказал Нойман.

Дискуссии по части D

Страховщики также управляют всей аптечной программой Medicare Part D, которая покрывает около 100 миллиардов долларов в год на закупку лекарств. В настоящее время наблюдается значительный двухпартийный интерес к изменению порядка предоставления скидок, согласованных в рамках программы Part D, чтобы помочь людям оплачивать лекарства, приобретаемые в аптеках.

Например, в конце 2018 года администрация Трампа обратилась за комментариями по поводу политики, которая потребовала бы от планов программы Part D применять все ценовые скидки, которые они получают от сетевых аптек, в месте продажи, что позволило бы снизить расходы для людей, включенных в эти планы.

В последние годы растет озабоченность по поводу сложных переговоров в цепи поставок лекарств, особенно в отношении роли менеджеров аптечных льгот (PBM).

Люди, включенные в программу Part D, нуждающиеся в лекарствах, особенно дорогостоящих, и владельцы небольших аптек упускают прямую экономию от так называемых прямых и косвенных вознаграждений (DIR). К ним относятся возвраты от производителей лекарств, административные сборы выше справедливой рыночной стоимости, ценовые уступки за административные услуги, юридические урегулирования, влияющие на стоимость лекарств части D, ценовые уступки аптек, расходы на лекарства, связанные с урегулированием распределения рисков, или другие ценовые уступки или аналогичные льготы, говорится в проекте правила CMS.

Страховщики и менеджеры аптечных льгот, которые являются своего рода посредниками между производителями лекарств и страховыми компаниями, утверждают, что направление их экономии на стоимости лекарств в медицинские планы приводит к снижению страховых взносов для тех, кто включен в планы Части D. Но такой подход означает, что люди, участвующие в планах Части D, в конечном итоге оплачивают большую долю фактической стоимости лекарства, когда им требуется лекарство, говорится в правиле CMS.

Предлагаемое правило потребует от планов Части D применять все ценовые уступки, которые они получают от сетевых аптек, к месту продажи. CMS хочет переопределить договорную цену как базовую, или минимально возможную, оплату аптеки, начиная с 1 января 2023 года. По словам CMS, такая политика позволит снизить расходы на оплату лекарств из кармана для участников программы Part D и повысить прозрачность цен и рыночную конкуренцию.

Это предложение получило быстрое одобрение со стороны законодателя-республиканца, который уже много лет борется за изменение платы за прямое и косвенное вознаграждение. В своем заявлении представитель Бадди Картер из Джорджии, фармацевт по образованию, сказал, что он воодушевлен тем, что CMS принимает меры по этому вопросу.

Эффективность правил еще предстоит увидеть, и необходимо сделать больше для защиты потребителей от вредной практики PBM. Я надеюсь, что это первый из многих шагов, направленных на то, чтобы поставить пациентов выше прибыли PBM, сказал он.

По мнению Картерса, PBM используют в своих интересах больных американцев, чтобы получить большую прибыль.

Нигде в Америке пациент не должен выбирать между жизненно важными лекарствами и едой на столе, однако именно такой выбор навязывают ему PBM, сказал он.

В своем заявлении торговая группа управляющих аптечными льготами, Ассоциация управления фармацевтическими услугами, защитила нынешний подход как часть заключения контрактов на основе ценностей в рамках программы Medicare Part D.

В настоящее время мы изучаем предложенное правило, сказал в своем заявлении генеральный директор ассоциации Джей Си Скотт. Мы надеемся на сотрудничество с CMS в поиске путей расширения использования ценностно-ориентированных контрактов, а не ограничения этого важного инструмента".

Другие ключевые части предложенного правила включают:

• Усиление надзора за сторонними маркетинговыми организациями для предотвращения обманных маркетинговых тактик для планов Advantage и Part D.

• Разъяснение требований к планам во время стихийных бедствий и чрезвычайных ситуаций для обеспечения бесперебойного доступа бенефициаров к необходимым услугам.