Были ли это настоящие медицинские чудеса? Врачи расходятся во мнениях
Алисия Гальегос
4 января 2022 г. - Это был морозный декабрьский день, и два маленьких брата играли на улице возле бассейна, когда младший мальчик, трехлетний карапуз, упал в воду.
Семилетний мальчик немедленно прыгнул в бассейн, чтобы спасти своего брата, и смог вытащить малыша на ступеньки бассейна, где голова мальчика оказалась над водой. Но ледяная температура одолела старшего брата, и он погрузился под воду.
Прибывшие медики обнаружили обоих мальчиков без сознания и срочно доставили их в Детскую больницу Филадельфии. Младший мальчик пришел в сознание в отделении интенсивной терапии и поправился. Но 7-летний мальчик не реагировал на происходящее и оставался в коме, говорит Харли Ротбарт, доктор медицинских наук, педиатр и автор книги из Денвера.
Члены семьи оставались у постели мальчика и молились. Но через несколько недель состояние ребенка не изменилось. Его родители начали обсуждать вопрос о прекращении жизнеобеспечения и донорстве органов. Однажды поздно вечером, когда Ротбарт сидел и читал бессознательному пациенту, маленький мальчик сжал его руку. На следующее утро Ротбарт в недоумении рассказал об этом всем своим коллегам. Все объяснили это непроизвольным мышечным спазмом, говорит он. В конце концов, все анализы и сканирование показали, что у мальчика не работает мозг.
Но позже в тот же день ребенок схватил за руку другого сотрудника. Вскоре после этого он сжал ее в ответ на команду. Ротбарт и его сотрудники были ошеломлены, но осторожны и не испытывали слишком больших надежд.
Несколько дней спустя ребенок открыл глаза. Затем он улыбнулся. Его родители были вне себя от счастья.
"Когда он вышел из больницы более чем через 2 месяца после того, как чуть не утонул и героически спас своего младшего брата, мы все ликовали и плакали", - написал Ротбарт в своей книге "Чудеса, которые мы видели" в 2016 году. "Мы плакали много раз в предшествующие недели, и я до сих пор плачу, когда вспоминаю эту историю".
Этот случай, произошедший много лет назад, когда Ротбарт был практикантом, остался с педиатром на всю его карьеру.
"Его пробуждение казалось невозможным, а потом это случилось", - говорит Ротбарт. "Несмотря на то, что мы находимся на переднем крае медицины и науки, то, что мы не понимаем, часто превосходит то, что мы понимаем. И даже когда мы думаем, что понимаем, нам часто доказывают, что мы ошибаемся".
Для многих опыт Ротбарта поднимает вопрос о существовании медицинских чудес. Хотя этот термин может иметь различные определения, "медицинское чудо" обычно относится к неожиданному выздоровлению, несмотря на тяжелый прогноз. Часто это выражение имеет религиозный оттенок и используется для описания сверхъестественного или паранормального исцеления.
Верят ли врачи в медицинские чудеса? Ответы разнообразны.
"Я не сомневаюсь, что случаются необыкновенные исходы, когда пациенты, которые, по самым смелым прогнозам, не выживают, выживают", - говорит Эрик Бим, доктор медицины, госпиталист из Сан-Диего. Это одна из причин, по которой мы очень тщательно подбираем слова в разговорах с пациентами и их семьями и помним, что ничто не равно 0%, и ничто не равно 100%". Но врачи склонны рассматривать ситуации, в которых 99,9%, как абсолютные. Я не думаю, что вы можете заниматься медициной, надеясь или ожидая, что каждый случай, который вы видите, имеет потенциал победить шансы или стать медицинским чудом".
Исчезновение рака назвали "чудом"
В 2003 году врачи прогнозировали, что 40-летнему Джозефу Рику осталось жить всего несколько месяцев. Его меланома слизистой оболочки распространилась по всему телу, прогрессируя даже после нескольких операций, лучевой терапии и комбинации химиотерапевтических препаратов, вспоминает Антони Рибас, доктор медицины, онколог и директор программы иммунологии опухолей во Всестороннем онкологическом центре Джонсона в Лос-Анджелесе.
Меланома Рика распространилась на кишечник, оставив следы в желудке и мочевом пузыре. Опухоли были обнаружены в печени, легких и поджелудочной железе. Рик купил могилу и приготовился к худшему, о чем он рассказал в видеоролике Института исследования рака. Но его судьба изменилась, когда в декабре того же года он записался на испытания экспериментального препарата. По словам Рибаса, проводившего испытание, в первой фазе проводилось испытание нового иммуномодулирующего антитела, называемого антителом анти-CTLA-4.
В течение следующих нескольких недель и месяцев все участки метастазов меланомы Рика исчезли. К 2009 году у него была ремиссия. По словам Рибаса, он прожил всю оставшуюся жизнь без каких-либо признаков меланомы.
Случай Рика упоминается в литературе и новостях как "медицинское чудо" и "раковое чудо".
Считает ли Рибас, что этот случай был медицинским чудом?
"Реакция у Джозефа Рика была такой же, как у 10-15% пациентов, получавших анти-CTLA-4 терапию", - говорит Рибас. "Это не были чудеса. Эти пациенты ответили, потому что их иммунная система, пытавшаяся атаковать рак, застряла на контрольной точке CTLA-4. Блокирование этой контрольной точки позволило их иммунной системе продолжить атаковать и убивать раковые клетки в любой части тела".
Научной основой этой терапии стала работа иммунолога MD Anderson Джеймса Эллисона, доктора философии, которая была проведена 5 годами ранее на мышиных моделях, где введение антитела против CTLA-4 мышам позволило им отторгнуть несколько имплантированных раковых опухолей, говорит Рибас. Эллисон получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине 2018 года за эту работу, которая впоследствии открыла дверь для того, что мы сейчас называем "терапией рака с помощью блокады иммунных контрольных точек", - говорит Рибас.
"Мы склонны называть чудесами хорошие вещи, которые мы не понимаем, как они произошли", - говорит Рибас. . "С точки зрения человеческого наблюдения, медицинских чудес было предостаточно. Однако каждое из них имеет конкретный биологический механизм, который привел к улучшению состояния пациента". В лечении рака ранние исследования с использованием иммунной системы приводили к тому, что у отдельных пациентов наблюдались реакции опухоли и долгосрочные положительные результаты.
С расширением понимания того, как иммунная система взаимодействует с раковыми опухолями, которое основано на замечательном прогрессе в понимании работы иммунной системы, достигнутом за последние несколько десятилетий, эти "чудеса" становятся конкретными механизмами, приводящими к ответу на рак, которые затем могут быть воспроизведены на других пациентах."
Пациентка бросает вызов судьбе после 45 минут отсутствия сердцебиения
Акушер-гинеколог из Флориды Майкл Флейшер, доктор медицинских наук, только что провел плановые повторные кесаревы роды, родив здоровую девочку. У его пациентки, Руби, в анамнезе было высокое кровяное давление, но лекарства, принимаемые во время беременности, позволили стабилизировать его уровень.
В приемном покое Флейшер сообщил большой семье Руби хорошие новости. В тот день он собирался отправиться домой пораньше, когда услышал, как по громкоговорителю больницы назвали его имя. Руби перестала дышать.
"Анестезиолог был рядом с ней и сразу же интубировал ее", - говорит Флейшер. "Мы проверили, нет ли проблем или кровотечения после кесарева сечения, но все было в полном порядке. Однако мы не могли поддерживать стабильное кровяное давление".
Флейшер подозревал, что остановка дыхания была вызвана либо эмболией амниотической жидкости, либо эмболией легочной артерии. Интубация продолжалась, и врачи давали Руби лекарства, чтобы стабилизировать ее давление. Затем внезапно сердце Руби остановилось.
Флейшер и другие врачи начали делать компрессию, которую они продолжали в течение 30 минут, вспоминает Флейшер. Они несколько раз ударяли Руби током с помощью дефибриллятора, но изменений не было.
Я уже думал: "Это безнадежно, мы ничего не можем сделать", - говорит он. "Надпись на стене. Она умрет".
Флейшер поговорил с семьей Руби и объяснил трагический поворот событий. Родственники были в смятении и со слезами на глазах навестили Руби, чтобы попрощаться с ней. Они молились и плакали. В конце концов, врачи прекратили компрессию. У Руби уже 45 минут не было пульса.
ЭКГ все еще показывала некоторые нарушения, говорит Флейшер, но ритма не было. Врачи продолжали интубировать Руби, ожидая, пока фоновая электрическая активность исчезнет. Пока они в страхе смотрели на экран, на мониторе сердечного ритма вдруг появился всплеск. Затем еще один и еще. Через несколько секунд сердце Руби вернулось в синусовый ритм.
"Мы были в недоумении", - говорит Флейшер. Мы сделали несколько тестов и поместили ее в отделение интенсивной терапии, но она была в порядке". Обычно после компрессии у любого человека появляются синяки или сломанные ребра. У нее ничего не было. Она просто проснулась и сказала: "Что я здесь делаю? Позвольте мне пойти увидеть моего ребенка". "
Руби полностью восстановилась, и через 3 дня она вернулась домой со своим новорожденным.
Хотя выздоровление было невероятным, Флейшер не называет это медицинским чудом. По его словам, выжить Руби помогли научные методы: ее немедленно интубировали, когда она перестала дышать, а компрессию начали делать, как только остановилось сердце.
Но Флейшер говорит, что тот факт, что меры по спасению жизни закончились, и Руби ожила сама, действительно, был чудом.
"Это не было похоже на то, что мы делали компрессы и вернули ее обратно", - говорит он. "Я могу научно объяснить все, кроме этого. Когда мы наконец остановились и убрали руки, тогда что-то изменилось. Именно тогда она вернулась".
Как "медицинские чудеса" влияют на врачей?
Когда Ротбарт писал свою книгу "Чудеса, которые мы видели", в которую вошли очерки врачей со всего мира, он был поражен тем, что многие из этих событий произошли десятилетиями ранее.
"Это еще одно свидетельство того, какое сильное воздействие оказывают эти события на тех, кто стал их свидетелем", - говорит он. . "Во многих случаях врачи, описывающие события многолетней давности, отмечали, что эти ранние воспоминания давали им надежду, когда в последующие годы они сталкивались с новыми, казалось бы, безнадежными случаями. Некоторые авторы написали, что "чудесный опыт" фактически направил их в выборе специальности и повлиял на принятие профессиональных решений на протяжении всей их карьеры. Другие обращаются к этим чудесным моментам в те моменты, когда сами чувствуют себя безнадежными перед лицом невзгод и трагедий".
Хотя история Руби осталась с ним, Флейшер говорит, что его мышление или стиль практики не обязательно изменились после этого опыта.
"Я не уверен, повлияло ли это на меня, потому что я не был в такой ситуации снова", - говорит он. "Я нахожусь посередине. Я никогда ничего не исключаю, но я не собираюсь основывать свою практику на надежде на медицинское чудо".
В недавней статье для The New York Times врач-пульмонолог и реаниматолог Даниэла Ламас, доктор медицины, написала о том, что случаи чуда иногда оказывают негативное влияние на врачей. Например, такой опыт может привести к большему стремлению превзойти шансы в будущих случаях, пишет Ламас, что иногда может привести к ложным надеждам, затяжным реанимациям и бесполезным процедурам.
"В конце концов, в большинстве случаев в отделении интенсивной терапии наши первоначальные прогнозы оказываются верными", - пишет она. "Поэтому есть риск, стоя у кровати, думать о том пациенте, который, несмотря на наши прогнозы, добрался до дома. Мы можем придать этому опыту слишком большой вес, чтобы повлиять на наши решения и рекомендации". (Попытки связаться с Ламасом для этой статьи были безуспешными).
Бим, госпиталист из Сан-Диего, говорит, что неожиданные исходы, особенно в эпоху COVID-19, могут заставить врачей по-другому взглянуть на меры по поддержанию жизни и на то, когда следует обсуждать с членами семьи уход за больными в конце жизни. В своей практике Бим сталкивался с неожиданными выздоровлениями COVID. Теперь, по его словам, он обычно дает крайне больным пациентам с COVID немного больше времени, чтобы посмотреть, восстановится ли их организм.
"Это по-прежнему верно, что люди, действительно больные COVID, находящиеся на искусственной вентиляции легких или нуждающиеся в интенсивной респираторной поддержке, в среднем плохо себя чувствуют", - говорит он. "Но также верно и то, что есть горстка людей, которые доходят до этой точки и возвращаются к 80% или 90% от того уровня, на котором они были. Это заставляет задуматься дважды".
Что делать, когда родители надеются на чудо
В своей практике паллиативной помощи хирург из Нэшвилла Майрик Шиналл-младший, доктор медицины, регулярно сталкивается с семьями и пациентами, которые желают медицинского чуда.
"С точки зрения паллиативной медицины это происходит довольно часто", - говорит он. "Больше всего я сталкивался с пациентом с тяжелой черепно-мозговой травмой, который, по нашему мнению, не подлежит восстановлению. Медицинская команда обсуждает с семьей, что, вероятно, пришло время прекратить использование аппарата искусственной вентиляции легких. В таких ситуациях семьи часто говорят о том, что хотят, чтобы мы продолжали [наши усилия по поддержанию жизни] в надежде, что произойдет чудо".
Шиналл и Тревор Библер, доктор философии, недавно стали авторами двух статей о передовой практике реагирования на пациентов, которые надеются на чудо. Первая статья, опубликованная в American Journal of Bioethics, адресована специалистам по биоэтике; вторая статья, опубликованная в Journal of Pain and Symptom Management, адресована врачам.
Главный вывод из этих статей заключается в том, что медицинские работники должны понимать, что надежда на чудо может означать разные вещи для разных людей, говорит Библер, специалист по этике и доцент Медицинского колледжа Бейлора в Хьюстоне. Некоторые пациенты могут безобидно надеяться на чудо без религиозного подтекста, в то время как другие могут быть твердо убеждены в своем представлении о Боге, своей духовности и конкретном видении чуда.
"Услышав, что семья или пациент надеются на чудо, не стоит полагать, что они уже знают, что пациент или семья могут иметь в виду", - говорит Библер. . Если пациент скажет: "Я надеюсь на чудо", вы можете спросить: "Что вы подразумеваете под чудом?" Медицинские работники должны чувствовать себя вправе задать этот вопрос".
Согласно анализу Библера, медицинские работники должны изучить надежду пациента на чудо, не осуждать его, задавать уточняющие вопросы, повторять сказанное пациентом и вникать в его мировоззрение относительно смерти и умирания. В некоторых случаях полезным может оказаться участие в обсуждении капеллана или присутствие стороннего богослова.
Когда его пациенты и их семьи поднимают тему чудес, Шиналл говорит, что он спрашивает, как, по их мнению, выглядело бы чудо, и пытается определить, насколько утверждение является общей надеждой, а не твердой верой.
"Я стараюсь работать с ними, чтобы они понимали, что решения и рекомендации врачей основаны на том, что мы знаем и можем предсказать на основе нашего медицинского опыта", - говорит он. "И что мы ничего не собираемся делать, чтобы предотвратить чудо, но это не может быть нашим медицинским планом - ждать чуда".
Несмотря на то, что многие пациенты и семьи, с которыми сталкивается Шиналл, надеются на чудо, он никогда не сталкивался со случаем, который бы он назвал медицинским чудом, говорит он. .
Ротбарт считает, что все врачи пытаются найти баланс между тем, как далеко зайти в надежде на чудо, и тем, когда отпустить его.
"Чудеса, случаются ли они с нами, или мы слышим о них от коллег, или читаем о них, должны смирять нас как врачей", - говорит он. . Я пришел к убеждению, что то, чего мы не знаем или не понимаем о медицине, медицинских чудесах или жизни в целом, не обязательно является причиной для страха и даже может быть поводом для надежды".
Медицина прошла долгий путь со времен теории Гиппократа о "четырех чувствах" и "четырех темпераментах", но нам еще многое предстоит узнать о работе человеческого организма. Как врачи, мы должны утешаться тем, как много мы еще не знаем, потому что это позволяет нам делиться надеждой с нашими пациентами и, иногда, делает возможными медицинские чудеса".
