Профилактика ВИЧ имеет проблему равенства. Вот что нужно изменить
Хизер Бурнер
27 декабря 2021 г. - С 2014 года Майкл Чанкли сидел за столом переговоров, когда системы здравоохранения обсуждали, как и стоит ли предлагать таблетки для профилактики ВИЧ, известные как предконтактная профилактика (PrEP). Эти таблетки могут остановить ВИЧ-инфекцию до ее начала, даже если порвался презерватив или человек занимается сексом без презерватива с человеком, который, возможно, даже не знает, что живет с ВИЧ.
Но он также наблюдал за тем, как бедные люди, чернокожие, латиноамериканцы и цисгендерные женщины, которые могли бы получить наибольшую пользу от PrEP, не могли его получить.
Это было в 2014 году, когда система здравоохранения в штате Луизиана, несмотря на то, что она очень сильно поддерживает программу PrEP, была вынуждена ждать грантов, которые позволили бы ей предлагать таблетки незастрахованным, застрахованным государством и людям с низким уровнем дохода, говорит Чанкли. Тем временем частные застрахованные люди среднего класса заполняли рецепты. Эти люди были непропорционально белыми, говорит он, в сообществе, где, по данным AIDSVu.org, самые высокие показатели заболеваемости ВИЧ были среди чернокожих мужчин-педиков и чернокожих цисгендерных женщин.
На тот момент PrEP уже был доступен в течение двух лет.
Затем была общественная группа в Новом Орлеане, которая сосредоточила профилактику ВИЧ для чернокожих и латиноамериканских гетеросексуалов. Через пять лет после утверждения PrEP лидеры все еще сопротивлялись тому, чтобы рассказать женщинам о том, что PrEP существует и работает и для женщин, вместо этого удваивая использование презервативов.
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, в 2018 году на чернокожих и латиноамериканских женщин пришлось 78% новых диагнозов ВИЧ среди цисгендерных женщин по всей стране. Это было так безумно, говорит Чанкли, что иногда ему хотелось кричать во всю мощь легких: Вы являетесь крупнейшей в городе точкой доступа чернокожих и латиноамериканских женщин к услугам по профилактике ВИЧ!
Все это время Чанкли, социальный работник, ходил в общины и проводил тестирование на ВИЧ - и наблюдал, как те же самые люди, у которых не было доступа к таблеткам, заражаются ВИЧ.
Когда ты выходишь на улицу и проводишь тестирование, ты понимаешь, что каждый день - каждый день - имеет значение, - говорит он. Каждый день, когда мы ждем, когда мы наращиваем темпы, дает положительные результаты".
Поэтому 20 декабря, когда FDA одобрило Apretude как первый укол, который может предотвратить ВИЧ у подростков и взрослых на срок до 2 месяцев, он говорит, что надеется, что на этот раз все будет по-другому - что такие люди, как он, педерасты, чернокожие, живущие на Юге, получат доступ сразу же.
Но для преодоления пробелов потребуются согласованные усилия производителей лекарств, поставщиков лекарств, частных и государственных систем здравоохранения. Поэтому все должны иметь планы уже сейчас, а не потом, говорит Доун К. Смит, доктор медицины, эпидемиолог и медицинский сотрудник Центра по контролю и профилактике заболеваний.
Это повторяющаяся картина: Мы не вмешиваемся, пока не увидим неравенство, говорит она. Мы должны говорить: "Это всегда проблема, и мы должны действовать на опережение". Когда [Apretude] выйдет на рынок, мы должны быть уверены, что неравенства не возникнет".
Большое улучшение и растущая пропасть
FDA одобрило первую таблетку для профилактики ВИЧ в 2012 году. В 2018 году Смит выступила перед крупнейшим в США собранием поставщиков услуг по лечению ВИЧ, политиков и экспертов в области общественного здравоохранения, чтобы призвать к срочным действиям" для устранения неравенства между белыми и чернокожими американцами, использующими PrEP.
Теперь, 3 года спустя, она говорит, что разрыв еще больше, чем раньше.
Действительно, данные подтверждают это. В 2018 году чернокожие американцы составляли 44% тех, кто мог бы получить наибольшую пользу от PrEP, а латиноамериканцы - четверть. Но когда она изучила данные коммерческих аптек, они показали, что только 1% чернокожих и 3% латиноамериканцев, которые могли бы получить пользу, действительно имели рецепты на таблетки. Между тем, 16% белых американцев имели рецепт. На их долю приходится лишь четверть людей, имеющих показания к применению PrEP.
В 2020 году использование PrEP чернокожими американцами увеличится более чем в восемь раз, почти до 40 000 человек. Но восемь раз по 1% - это все равно всего 8%.
То же самое относится и к женщинам. По оценкам CDC, четверть миллиона американских женщин могли бы воспользоваться новыми способами профилактики ВИЧ. Но в 2020 году менее одной из 10 женщин будут принимать PrEP.
Такой рост - это, конечно, успех. Но он ничто по сравнению с ростом использования PrEP среди белых людей, 60% которых, по данным CDC, теперь получают необходимую им защиту от ВИЧ.
Выстрел в руку (или в задницу) против ВИЧ
Именно этот пробел может помочь заполнить Apretude. Персонал клиники вводит препарат в ягодичные мышцы каждый месяц в течение первых двух месяцев, а затем каждые два месяца после этого. Люди, принимающие этот препарат, могут начать с пероральной таблетированной версии лекарства, известной как Vocabria, чтобы посмотреть, как она им подходит, или же сразу начать с уколов, говорится в пресс-релизе FDA.
Ежедневные таблетки и уколы могут остановить ВИЧ очень хорошо. Таблетки эффективны на 99%, если использовать их по назначению. В одном крупном исследовании уколы снизили заражение ВИЧ на 69% по сравнению с таблетками. А в другом - на 90%. Но уколы были настолько эффективны, что одно из испытаний прекратилось раньше времени: людям, которым было трудно придерживаться таблеток, было легче приходить в клинику каждый месяц.
Более того, одобрение FDA распространяется на подростков и взрослых - такое решение FDA также приняло, когда впервые одобрило таблетки "Трувада" для профилактики ВИЧ/СПИДа в 2012 году и молекулярного родственника "Трувады" Descovy в 2019 году. Но в отличие от Descovy, который был одобрен только для мужчин-геев и бисексуалов и трансгендерных женщин, FDA одобрило этот новый укол для всех - людей всех полов, подверженных риску заражения ВИЧ через секс.
Кимберли Смит, доктор медицинских наук, старший вице-президент и руководитель отдела исследований и разработок компании ViiV Healthcare, говорит, что это одобрение вызывает у нее восторг.
По ее словам, это показание, которое распространяется на всех. И мы хотим быть уверены, что сможем распространить его на все население".
Для этого компании ViiV, индустрии здравоохранения и департаментам общественного здравоохранения придется учиться на ошибках прошлых внедрений PrEP, а также решать упрямые проблемы, связанные с тем, что здравоохранение по-прежнему не предлагает профилактические услуги чернокожим и латиноамериканцам в широком мире, не говоря уже о профилактике ВИЧ.
Уроки прошлого
Похоже, что компания ViiV уже извлекла один урок из прошлого. Компания Gilead не изучила Descovy, свою вторую таблетку для профилактики ВИЧ, на цисгендерных женщинах, прежде чем добиваться ее одобрения Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. Поэтому FDA одобрило эту таблетку только для мужчин-геев и бисексуалов и женщин-транссексуалов, но не для людей, занимающихся вагинальным сексом. Сейчас компания Gilead проводит это исследование в надежде получить одобрение FDA для женщин, транссексуалов и других людей, занимающихся вагинальным сексом.
Но компания ViiV с самого начала провела оба этих исследования, заслужив похвалу людей из сообществ, на которые они больше всего влияют, говорит Шон Бланд, JD, старший научный сотрудник Инициативы по инфекционным заболеваниям в Институте национального и глобального права в области здравоохранения Джорджтаунского университета ONeill.
В исследованиях действительно важно, когда люди привлекаются с самого начала - у нас действительно есть данные по этим сообществам и что эти сообщества вовлечены в процесс, - говорит он. Это действительно повышает доверие к исследованиям".
Кроме того, компания ViiV планирует в следующем году начать два послепродажных исследования, говорит Мэгги Чарногорски, доктор медицинских наук, глава компании по инновациям и науке внедрения. Одно из них будет направлено на выявление лучших методов внедрения Apretude среди геев и других мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, включая трансгендеров, с возможностью использования телемедицины для расширения доступа.
Это исследование будет проводиться в основном в 50 мегаполисах и семи сельских штатах, где происходит более половины всех новых случаев передачи ВИЧ. В другом исследовании - "Эбони" - будут участвовать темнокожие цисгендерные женщины и трансгендерные женщины, преимущественно на юго-востоке.
Оба исследования призваны привнести инновации не только в клиники, которые уже выписывают большое количество оральных таблеток, но и в те, которые сейчас назначают очень мало препаратов PrEP. Исследование среди женщин, в частности, потребует большего обсуждения среди врачей первичного звена и акушеров-гинекологов, которые не спешат включать PrEP в регулярные обследования женского здоровья, говорит Чарногорски.
Мы знаем, что [решения] не будут совершенно одинаковыми для каждой из этих подгрупп населения, - говорит она. Места, где они получают медицинскую помощь, могут быть разными. Как интегрировать его в рутинный уход - тоже может быть по-разному. Но мы действительно хотим понять эти различные контексты и быть в состоянии поддержать пациентов и поставщиков услуг".
Маленькие клиники, как мы
На южной оконечности Техаса Дора Мартинес, доктор медицины, и ее команда в клинике Уэстбрук обслуживают одну из самых бедных общин в США. Почти все клиенты - латиноамериканцы, в частности, мексиканцы, что неудивительно, поскольку мексиканский город Рейноса находится за международным мостом МакАллен-Идальго, примерно в 14 милях.
Половина клиентов Westbrooks не имеют страховки, а 28,9% живут ниже федерального уровня бедности, что более чем в два раза превышает средний показатель по стране. И если не считать "Planned Parenthoods" в Браунсвилле и Харлингене, клиника Уэстбрук является единственным поставщиком услуг по профилактике ВИЧ в этом районе. Округ Камерон, где находится клиника Уэстбрук, находится на третьем месте по уровню передачи ВИЧ на душу населения, согласно данным сайта AIDSVu.org.
И хотя они предлагают PrEP, на самом деле они не являются клиникой первичной помощи для населения. Они получают финансирование в рамках закона Райана Уайта CARE, который предоставляет услуги людям с ВИЧ, но не финансирует тех, у кого его нет, даже тех, кто пытается не заразиться.
Мы предлагаем PrEP, но, конечно, реального финансирования на это нет, - говорит Мартинес, который вырос и получил образование семейного врача в этом районе, а сейчас является медицинским директором Westbrooks. Мы делаем это по низким ценам и используем любые пожертвования, гранты, программы и т.д., которые мы можем привлечь".
Недавно клиника получила финансирование от CDC, чтобы продолжать предлагать PrEP. Но, учитывая, что стоимость одного укола составляет 3700 долларов, Мартинес надеется, что не повторится несколько случаев, которые были в последние годы, когда клиника начала предлагать оральный PrEP: людям пришлось отказаться от PrEP, потому что их страховка изменилась или предварительное разрешение не позволило им это сделать.
Затем они возвращались в клинику в качестве клиентов, живущих с ВИЧ". По ее словам, чтобы продолжать предлагать PrEP, компания Shell в значительной степени полагается на программу помощи пациентам компании ViiVs и экономию от федеральной программы скидок на лекарства. Поможет и то, что у некоторых клиентов есть своя частная страховка.
Это еще одна проблема, говорит Бланд. Он и его команда в Институте ONeill с 2017 года изучают, какую политику необходимо изменить и какие проблемы с плательщиками могут возникнуть в связи с лечением и методами профилактики длительного действия.
Совместно с Фондом исследований СПИДа (amfAR) они подготовили серию отчетов, в которых изложили все мелкие, но вполне реальные проблемы, которые могут задержать доставку уколов людям, нуждающимся в них больше всего.
Одна из них заключается в том, что текущая политика возмещения расходов в настоящее время применяется только к таблеткам. Бюрократические изменения, такие как одобрение перорального PrEP Целевой группой по профилактическим услугам США, означают, что все услуги по лечению PrEP должны возмещаться без участия в расходах людям, принимающим таблетки.
Но уколы не входят в рекомендации целевой группы, поэтому в краткосрочной перспективе финансовые проблемы могут ограничить доступ к ним - подобно тому, как это было в случае с Чанкли, когда он наблюдал, как частные застрахованные, в основном белые люди получили доступ к таблеткам в самом начале, а клиники и системы здравоохранения ждали получения грантов, которые позволили бы им предлагать таблетки всем желающим.
Кроме того, клиникам придется проделать сложную закулисную работу, чтобы кто-то в клинике мог делать уколы и выставлять за них счета. Это те вещи, которые появляются в объяснениях льгот, которые могут вызвать недоумение, особенно когда человек пытается понять, что относится к его вычету, а что нет: Такие вещи, как выставление счета за уколы как за аптечную льготу или как за медицинскую льготу. Или выяснение того, где страховые компании включат уколы в свой формуляр, список лекарств, которые они будут покрывать без предварительного разрешения, тех, которые требуют предварительного разрешения, и тех, которые они не будут покрывать.
Кроме того, людям придется отрываться от работы, чтобы приходить на прививку раз в два месяца - задача, которая для одних людей более выполнима, чем для других.
Тем не менее, компания Westbrook будет предлагать Apretude, сказал Мартинес врачу. На самом деле, за несколько недель до одобрения FDA она получила письмо от компании с вопросом, не заинтересованы ли они в том, чтобы стать местом проведения испытаний для предстоящего исследования Apretude среди гомосексуальных и бисексуальных цисгендерных мужчин и трансгендерных мужчин.
Это уже что-то, правда? говорит она. Такие маленькие клиники, как наша, обычно вынуждены выходить и говорить: "Эй, эй! Не забывайте, что мы здесь. Эй, у нас есть пациенты, которые могут быть вам интересны. Эй, эй! Мы подаем [заявки на гранты]. А здесь они действительно обратились к нам. Конечно, мы хотели бы иметь возможность предоставлять здесь длительно действующий PrEP. Это место нуждается в этом.
Больше, чем одна инициатива
Но для равномерного распространения программы необходимо расширить масштабы деятельности не только нескольких небольших клиник, подобных Уэстбруку. С одной стороны, существуют все те проблемы, которые Бланд и его команда изложили в своих отчетах. С другой стороны, внедрение Apretudes cousin, препарата длительного действия для тех, кто уже живет с ВИЧ, Cabenuva, идет медленно, говорит Бланд.
Многим людям пришлось ждать несколько месяцев, чтобы начать делать эти уколы, пока компания ViiV и клиники выясняли, как их применить, говорит он. В клинике Мартинеса, которая теперь предлагает Cabenuva, говорят, что они начали делать уколы только летом.
По словам представителя компании ViiV Мелинды Стабби, в краткосрочной перспективе компания ViiV планирует ограниченное распространение профилактических прививок. Сначала генеральный директор ViiV Дебора Уотерхаус сказала, что они будут делать прививки в крупных медицинских клиниках по всей стране, а затем в местах на юго-востоке, где, по словам Стабби, основное внимание будет уделено тем, кто подвергается непропорциональному воздействию.
Однако неясно, какие это будут медицинские клиники и насколько хорошо эти конкретные клиники справляются с охватом чернокожих, латиноамериканских, трансгендерных и цисгендерных женщин программой PrEP. Многие системы здравоохранения, которые в целом проделали большую работу по назначению PrEP, все еще пытаются сделать это на справедливой основе.
С 2012 года компания Kaiser Permanente Northern California назначила PrEP 13 906 людям. Но чернокожие участники на 26% реже получают рецепт на PrEP и реже продолжают его принимать, чем их белые коллеги, согласно данным, опубликованным в журнале Journal of the American Medical Association Network Open в этом году. Аналогичным образом, рецептов для латиноамериканцев выписывается на 12% меньше, чем для белых пациентов. А у женщин показатели назначения PrEP на 44% ниже, чем у мужчин.
Кроме того, во многих исследованиях, посвященных изучению причин медленного распространения PrEP, особенно среди людей, которые больше всего в нем нуждаются, существует постоянная недосказанность. Даже в клиниках, расположенных в районах, специально отобранных из-за большого количества чернокожих и латиноамериканцев, которым может быть полезен PrEP, поставщики услуг и системы по-прежнему предпочитают выписывать рецепты белым, гетеросексуальным и цисгендерным людям. Например, проект CDC в 12 городах, специально финансируемый для того, чтобы выписывать профилактические таблетки чернокожим, латиноамериканцам и коренным американцам, которые могли бы получить пользу от PrEP, а также чернокожим геям и бисексуалам и трансгендерным женщинам, тем не менее, в итоге направил на прием к врачу больше белых и гетеросексуальных людей, чем тех, кто испытывает наибольшие потребности.
Исследование, проведенное в этом году, показало, что работники здравоохранения на юге страны на 75% реже направляли чернокожих партнеров людей, живущих с ВИЧ, на прием к врачу для получения PrEP, чем работники здравоохранения, выполняющие ту же работу на северо-востоке. А исследования предвзятости врачей и их поведения при назначении препаратов показали, что врачи реже назначают PrEP чернокожим женщинам, людям, употребляющим инъекционные наркотики, и чернокожим геям и бисексуалам, которые просят об этом.
В новых рекомендациях CDC говорится, что врачи должны назначать препарат, если кто-то просит об этом, даже если они не до конца понимают риск заражения ВИЧ.
По словам Бланда, он уже слышал, что некоторые врачи отговаривают своих чернокожих пациентов, живущих с ВИЧ, от перехода на инъекционный препарат.
Дело не только в том, действительно ли мы хотим иметь дело с административным бременем, - говорит он. Все стигмы, с которыми поставщики услуг относятся к цветным людям, молодым людям, группам населения, которые, по их мнению, не обязательно будут ответственно относиться к использованию того или иного препарата - что они не будут приходить за инъекциями каждые 2 месяца.
Все эти виды предубеждений могут привести к тому, что они скажут: "Эй, это вам не подходит. Мы даже не собираемся проходить через весь процесс, даже рассказывать вам об этом и поддерживать вас в том, чтобы вы начали принимать лекарство. Мы уже наблюдали нечто подобное с инъекционными препаратами длительного действия.
В ожидании нового будущего
Со своей стороны, Чанкли больше не работает в медицинских учреждениях и не пытается убедить их предлагать PrEP. Теперь он директор по коммуникациям некоммерческой организации PrEP4All. И он сам является пользователем PrEP. И хотя, по его словам, он сомневается в том, что компания, производящая лекарственные препараты, не ограничится показухой, PrEP4All, Институт Онейлла и другие группы будут следить за развитием событий.
Чанкли, который сказал, что после 6 лет приема таблеток сам начал подумывать о том, чтобы сделать укол, будет следить за тем, какие клиники получат препарат первыми, есть ли доступ у государственных и общественных клиник, а также у медицинских систем, которые полагаются на частное страхование.
Это может изменить ситуацию, говорит он. "Но мы должны начать говорить об этом сейчас, потому что если мы будем ждать до следующего года, или ждать до 2023 года, или ждать, пока закончится COVID, и тогда мы сможем расставить приоритеты? ... Эти барьеры непропорционально сильно ударят по чернокожим геям и бисексуальным мужчинам, латиноамериканцам, женщинам, транссексуалам - всем тем маргинализированным сообществам, которые не получают справедливых ресурсов в первую очередь".
