Эпинефрин - единственный эффективный метод лечения серьезных аллергических реакций, называемых анафилаксией, однако люди, имеющие рецепты на жизненно важные препараты, часто не носят с собой автоинъекторы, а многие не решаются их использовать.
Варианты эпинефрина без иглы уже на горизонте
Эстер Вей-Юн Ландхуис, доктор философии
25 апреля 2022 C Эпинефрин является единственным эффективным средством лечения серьезных аллергических реакций, называемых анафилаксией, однако люди, имеющие рецепты на жизненно важные препараты, часто не носят с собой автоинъекторы, а многие не решаются их использовать.
У Тони Виндерс, генерального директора и президента некоммерческой образовательной и пропагандистской организации Allergy & Asthma Network, есть подросток с пищевой аллергией. Я знаю, как ее раздражает это постоянное напоминание о том, что каждый раз, когда она ест, она может подвергнуться риску анафилаксии, - говорит она, - не говоря уже о неудобствах, размерах, страхе перед иглой.
Исследования показывают, что многие люди чувствуют себя примерно так же.
В ходе опроса более 1200 семей, детям которых были прописаны эпинефриновые автоинъекторы от аллергии на арахис, более половины родителей заявили, что боятся использовать эти устройства. Обзор случаев анафилаксии по всему миру показал, что менее четверти детей и всего 7% взрослых с анафилаксией получили эпинефрин до обращения в больницу C еще раз подчеркивает недостаточное использование этого спасительного лекарства.
Эти данные вызывают беспокойство, поскольку задержка в получении эпинефрина связана с более высоким риском смерти от анафилаксии.
На ежегодном собрании Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (AAAAI), проходившем 25-28 февраля практически в Фениксе, штат Аризона, исследователи обсудили барьеры на пути использования эпинефрина и представили новые данные о препаратах эпинефрина без иглы, которые могут появиться в продаже в следующем году.
Помимо беспокойства по поводу игл, есть и другие факторы, мешающие использованию эпинефрина. Для некоторых проблемой может быть стоимость. Многие семьи платят от 50 до 150 долларов в год за автоинъекторы с эпинефрином, чтобы держать один в школе, другой в детском учреждении, а третий дома. Цены варьируются в широком диапазоне, в зависимости от препарата, страховки и аптеки. И цены могут непредсказуемо скакать.
Носить с собой устройства также может быть немного хлопотно. Для людей, которые годами обходились без анафилактической реакции или случайного воздействия, становится легче оправдать необходимость оставить эпинефрин дома, чтобы сказать: "Ну, в этот раз мне, наверное, не придется его принимать. Мне не нужно следить за тем, чтобы он был у меня везде, куда бы я ни пошел, говорит Виндерс.
Обычно аллергические реакции у детей возникают, иногда впервые в жизни, в школе, лагере или других местах, где эпинефрин обычно не выдается. Даже когда эпинефриновые автоинъекторы доступны, мало кто обучен правильно их использовать. И даже среди людей, которым выписали эти устройства, 84% не смогли показать правильный способ их использования.
Проблемы, возникающие в отделениях неотложной помощи
Несмотря на то, что анафилаксию можно распознать и даже иметь под рукой эпинефрин, есть менее очевидная причина, по которой некоторые люди не решаются использовать это лекарство: нежелание обращаться в отделение скорой помощи.
Когда врачи учат семьи, как справиться с пищевой аллергией, они обычно говорят им, что после введения эпинефрина ребенка с анафилаксией нужно отвезти в отделение скорой помощи для обследования. Так написано большинство планов действий при аллергии, говорит Эндрю Уинслоу, доктор медицины, специалист по аллергии/иммунологии из Университета Северной Каролины.
Отчасти это объясняется тем, что некоторые анафилактические реакции могут быть двухфазными, то есть симптомы могут проявиться снова в течение 72 часов после первого случая, несмотря на отсутствие повторного воздействия аллергена после полного исчезновения первых симптомов.
Насколько часто возникают эти двухфазные реакции, не совсем ясно. По словам Уинслоу, согласно ограниченным опубликованным данным, доля случаев анафилаксии с двухфазной реакцией может составлять от менее 1% до почти 15%, хотя в некоторых отчетах фигурируют непищевые триггеры, такие как лекарства и укусы насекомых.
Чтобы лучше определить, как часто случаются двухфазные реакции при анафилаксии, вызванной пищей, Уинслоу и его коллеги проанализировали истории болезни детей с сильной аллергией на арахис, у которых были пероральные пищевые вызовы, когда они ели арахис в качестве участников испытаний пероральной иммунотерапии и сублингвальной иммунотерапии в UNC.
Из 113 пероральных пищевых вызовов 44 потребовали введения эпинефрина С, причем в шести случаях потребовалось две дозы. Затем исследователи попытались выяснить, сколько из этих случаев можно считать двухфазными.
Они обнаружили только один: У 7-летнего мальчика появилась кожная сыпь и желудочно-кишечные симптомы в течение часа после приема арахиса, а через 2 часа начались хрипы и кашель, и появилась другая сыпь.
Итог: В условиях контролируемого клинического исследования с тщательным сбором данных двухфазная анафилаксия встречается очень редко, говорит Уинслоу, который представил эти результаты в виде плаката на заседании AAAAI.
Другой вопрос - как долго пациенты, получившие эпинефрин, должны находиться под наблюдением в больнице после того, как анафилаксия пройдет: 2 часа? Шесть часов? Ночь?
Чтобы определить медицинские и экономические последствия длительного наблюдения в скорой помощи, симуляция под руководством детского аллерголога Маркуса Шакера, доктора медицины, из Дартмутской школы медицины имени Гейзеля, показала, что 6 часов наблюдения дают немного больше предельного отрицательного прогностического значения, но не намного, по сравнению с 1 часом наблюдения. Однако длительное наблюдение имеет высокую цену - от 68 000 до 230 000 долларов за каждый случай двухфазной анафилаксии, сообщил Шейкер на заседании AAAAI.
Поэтому встает вопрос о том, как определить, кто подвержен повышенному риску двухфазной анафилаксии. Исходя из предыдущих исследований, двухфазные реакции более вероятны у людей, чьи первые реакции были тяжелыми, например, если вас интубировали или вентилировали, или вам потребовалось более двух доз эпинефрина, говорит Уинслоу.
Использование эпинефрина не обязательно должно быть связано с вызовом 911, говорит Шейкер. Но если вы ведете наблюдение дома, очень важно убедиться, что у вас есть доступ к помощи, к службам неотложной помощи и к дополнительному эпинефрину, если он вам понадобится. Эти решения, безусловно, зависят от контекста.
Продукты без иглы
Тем временем, несколько компаний надеются уменьшить беспокойство, связанное с использованием эпинефрина, путем создания продуктов без иглы.
Компании ARS Pharmaceuticals из Сан-Диего, Калифорния, и Bryn Pharma из Роли, Северная Каролина, работают над версиями назальных спреев, а Aquestive Therapeutics из Уоррена, Нью-Джерси, создает сублингвальный продукт, похожий на полоски для дыхания Listerine, которые растворяются при помещении на язык.
Интраназальный эпинефрин станет прорывом, особенно если его будет легче носить с собой, он будет дешевле и, самое главное, эффективнее, говорит Брайан Шроер, доктор медицинских наук, директор отделения аллергии и иммунологии в детской больнице Акрона в Акроне, штат Огайо.
Компания ARS Pharmaceuticals провела исследование, сравнив, как человеческий организм усваивает ее назальный спрей (Neffy 1 миллиграмм) с аналогичными данными, полученными в ходе предыдущих анализов автоинъекторов (EpiPen 0,3 мг и Symjepi 0,3 мг) и ручной внутримышечной инъекции. В этом анализе, который компания представила на плакате на встрече AAAAI, эпинефрин достиг самой высокой концентрации в крови быстрее всего при использовании EpiPen (20 минут), затем Symjepi и Neffy (оба 30 минут) и внутримышечная инъекция 0,3 мг (45 минут).
Компания разработала 1 мг Neffy, чтобы сравнить его с 0,3 мг внутримышечной инъекции, которая была золотым стандартом в больницах в течение десятилетий и считается клинически эквивалентной автоинъекторам эпинефрина. Нет никаких доказательств того, что быстрее - значит лучше в течение 10-45-минутного периода времени до достижения наивысшей концентрации в крови, говорит Ричард Ловенталь, соучредитель и генеральный директор ARS Pharmaceuticals.
Компания Bryn Pharma сообщила, что ее назальный спрей (BRYN-NDS1C 6,6 мг) достигает максимальной концентрации в крови примерно через 20 минут, независимо от того, применяется ли он самостоятельно или с помощью обученных специалистов.
Компания Aquestive Therapeutics разрабатывает препарат размером с почтовую марку (AQST-109), который доставляет эпинефрин и начинает растворяться при помещении под язык. Не требуется запивать водой или глотать, а упаковка препарата тоньше и меньше кредитной карты. Анализы, представленные на заседании AAAAI, показали, что эпинефрин достигает максимальной концентрации в крови примерно через 15 минут.
После анализа назального спрея в дозе 1 миллиграмм, представленного на встрече по аллергии, ARS Pharmaceuticals планирует представить новые данные по дозе 2 миллиграмма (для людей весом более 30 килограммов, или около 66 фунтов) на конференции Американской академии педиатрии этой осенью. Компания ожидает одобрения и запуска 2-миллиграммового назального спрея в 2023 году.
"Наличие устройства для введения препарата без иглы поможет многим людям преодолеть этот страх и, как мы надеемся, расширить его применение при анафилаксии", - сказал Дэвид Стукус, доктор медицинских наук, аллерголог-иммунолог и профессор клинической педиатрии в детской больнице Nationwide в Колумбусе, штат Огайо, который не принимал участия ни в одном из исследований альтернатив EpiPen.
И "это не только пищевая аллергия, говорит он. Анафилаксия может возникнуть от укуса яда, лекарств или неизвестных причин".
