Подходит ли вам малоинвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава?

Поиск подходящего хирурга и правильные вопросы помогут определить, подходит ли вам малоинвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Подходит ли вам малоинвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава?

Поиск подходящего хирурга и правильные вопросы помогут определить, подходит ли вам малоинвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Из архива врача

Когда речь идет о замене тазобедренного сустава, меньше разрезов - это, конечно, хорошо. Но эксперты говорят, что знание правильных вопросов, которые нужно задать, является ключом к определению того, подходит ли вам эта новая техника.

Исследования, недавно представленные на встрече специалистов-ортопедов, показывают, что при минимально-инвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава пациенты часто чувствуют себя не лучше, чем при стандартном эндопротезировании, а может быть и хуже.

Сторонники минимально-инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава утверждают, что операции с малыми разрезами могут уменьшить потерю крови, облегчить послеоперационные боли, сократить время пребывания в больнице, улучшить внешний вид рубцов и ускорить заживление. По их словам, в руках правильно обученных хирургов пациенты могут рассчитывать на немыслимые ранее преимущества.

Ричард А. Бергер, доктор медицины, который усовершенствовал эту технику, говорит, что большинство его пациентов отправляются домой в тот же день после операции и могут ходить без костылей уже через восемь дней. Он говорит, что его техника позволяет избежать повреждения мышц и сухожилий во время операции. Бергер - доцент медицинского центра Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center в Чикаго.

Но критики говорят, что минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава слишком разрекламировано и недостаточно доказано. Научные данные в его поддержку были получены от небольшой группы энтузиастов-новаторов, отмечают они. Неправильное расположение имплантатов тазобедренного сустава во время операции может происходить чаще, что в свою очередь приводит к вывихам бедра и боли в краткосрочной перспективе или к поломке в долгосрочной перспективе.

А кривая обучения может быть опасно крутой. В одном новом исследовании частота осложнений при использовании широко разрекламированной методики у опытного хирурга на первых 80 пациентах была почти в четыре раза выше, чем обычно. Кроме того, осложнения были непропорционально более серьезными. Исследование было представлено на недавнем ежегодном собрании Американской академии ортопедической хирургии в Вашингтоне, округ Колумбия.

Эксперты советуют пациентам, рассматривающим возможность минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава, ознакомиться с плюсами и минусами операции и тщательно выбирать хирургов.

Требуются: Лучшие доказательства

Эксперты говорят, что научных данных об этой новой форме хирургии просто недостаточно, чтобы сделать твердые выводы.

Потребуется больше доказательств и лучшая оценка минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава, "прежде чем эти методы будут рекомендованы для более широкой клинической практики", - говорится в недавнем консультативном заявлении Американской ассоциации хирургов тазобедренного и коленного суставов.

"Количество пациентов, получивших значительные положительные результаты, такие как ходьба без [костылей или трости] на следующий день после операции, очень мало, а операции проводятся очень небольшим числом хирургов", - говорит Брайан Макгрори, доктор медицины, председатель экспертной группы, подготовившей рекомендацию AAHKS.

Более того, долгосрочные результаты остаются неизвестными, говорит Дэниел Дж. Берри, доктор медицины, профессор и председатель отделения ортопедической хирургии клиники Майо в Рочестере, штат Миннесота.

Целью замены сустава является получение "долговечного, хорошо функционирующего имплантата", не имеющего осложнений, отмечает он.

"Пациентам важно понимать, что если и есть преимущество минимально инвазивных методов - и я подчеркиваю "если" - то только на очень короткий период времени, несколько недель или, самое большее, несколько месяцев", - говорит доктор Берри.

"А после этого традиционные методы, скорее всего, будут так же хороши или, возможно, даже лучше".

Дискуссия о замене тазобедренного сустава разгорается

После публикации нового исследования об осложнениях после минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава критики усилили накал страстей.

"Оправданно ли проводить пациентов через эту кривую обучения?" - спрашивает Томас С. Торнхилл, доктор медицины, профессор Гарвардской медицинской школы, который сам использует эту методику. "Я обеспокоен".

Если только "чудесные" хирурги могут добиться результатов, которые "нам, простым смертным, недоступны", то типичный хирург-ортопед в обществе "не должен делать эту операцию", - говорит Ричард Ротман, доктор медицины, профессор и председатель ортопедии в Университете Томаса Джефферсона в Филадельфии.

Для большинства людей операция выбора сейчас - это стандартное эндопротезирование тазобедренного сустава.

"Мы были слишком вежливы, чтобы должным образом просветить общественность", - говорит Ротман, который преподавал и выполнял тотальную замену тазобедренного сустава на протяжении десятилетий.

"Я бы пошел в удобное для меня место, где у меня будет хорошее наблюдение и хорошее взаимопонимание с хирургом", - говорит МакГрори. "Что я действительно хочу, так это безболезненный, стабильный тазобедренный сустав, который прослужит долго".

Вопросы по эндопротезированию тазобедренного сустава для вашего хирурга

Если вы рассматриваете возможность минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава, вот несколько вопросов, которые следует обсудить с вашим хирургом.

Что такое минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава? Используется ли один разрез или два? Какова длина разреза (разрезов)?

• "Минимально инвазивные" - это общая фраза, описывающая операции с разрезами короче стандартных 8-10 дюймов, используемых большинством хирургов сегодня.

• В более простой из двух методик используется один "мини-разрез" размером около 5 дюймов или менее, что является модификацией проверенной временем техники. Более сложная техника "двух разрезов" представляет собой радикально новый подход; в ней хирург проводит всю операцию через два крошечных портала, каждый разрез зачастую менее 2 дюймов длиной.

• Под этими маленькими разрезами скрываются большие операции. Как и при любой другой полной замене тазобедренного сустава, хирург отсекает верхнюю часть бедренной кости (бедренной кости) и заменяет ее искусственной ножкой и шаром. Со стороны впадины бедра вставляется искусственная чашка.

Под кожей операция не отличается от стандартной замены тазобедренного сустава?

• Сторонники минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава утверждают, что оно уменьшает повреждение мышц и сухожилий. Сторонники метода двух разрезов утверждают, что он полностью исключает повреждение мышц и сухожилий. Однако оба утверждения имеют противоречивые доказательства.

• В исследовании, представленном на заседании AAOS, ученые из клиники Майо провели операции с двумя разрезами на 10 трупах. В каждом случае операция "разрезала или повреждала измеримое количество мышц или сухожилий", - заключили они.

Каковы потенциальные ограничения минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава?

• Во время малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава хирург иногда не видит, что он делает. Потенциально это может привести к неправильному расположению имплантатов, которые могут вывихнуться, вызвать боль или быстрее износиться.

Реальность осложнений

Существуют ли осложнения, характерные только для минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава? Насколько серьезные? Каков ваш личный опыт борьбы с осложнениями?

• Два исследования, проведенные на заседании AAOS, дали тревожные сведения об осложнениях после операций с двумя разрезами. В одной серии из 80 пациентов клиники Майо осложнения возникли у 14% пациентов - почти в четыре раза чаще, чем обычно. Среди проблем было семь переломов бедра и одна глубокая инфекция.

• Пациентов из Университета Миссури в Колумбии постигла аналогичная участь. Девяти из 87 пациентов (10%) потребовалась вторая операция на бедре в течение шести месяцев, а у 22 (25%) были повреждены нервы - в три-четыре раза чаще, чем обычно.

Сколько операций вы провели с помощью вашей нынешней техники?

• У каждой техники своя кривая обучения. Для техники мини-разреза "он короткий, возможно, около 10 случаев", - говорит Аллан Э. Гросс, доктор медицины, профессор и председатель ортопедической хирургии в Университете Торонто.

• Однако при использовании двухразрезной техники хирургам следует проводить не менее 50 двухразрезных операций в год, считает Гросс.

• "Пациенты должны понимать, что если они собираются использовать минимально инвазивный метод, они должны скептически относиться к тому, может ли эта процедура быть выполнена в настоящее время большинством хирургов с таким же низким уровнем осложнений и такой же высокой долговечностью, как и традиционные методы", - советует Берри из клиники Майо.

• "Трудно ли это? Конечно, трудно. Стоит ли обращаться к кому-то с опытом и подготовкой? Конечно", - говорит новатор Бергер.

Лучше ли краткосрочные результаты минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава, чем при стандартных разрезах?

• Два провокационных клинических исследования, представленных на заседании AAOS, свидетельствуют о том, что техника мини-инцизионых разрезов дает не больше, чем более короткий шрам. В одном исследовании, проведенном в Белфасте, Северная Ирландия, сравнивались более 200 пациентов. В другом исследовании, проведенном под руководством Ротмана из Джефферсона, приняли участие 120 пациентов.

• Хотя операции с коротким и длинным разрезом были одинаково безопасны, ни одно из ожидаемых преимуществ техники с миниразрезом не оправдалось ни в одном из испытаний. "Размер разреза не имеет значения", - сказал Грэм Бейли, доктор медицины, один из исследователей ирландского исследования.

• Что касается техники с двумя разрезами, исследователи еще не представили сравнительных испытаний, сравнивающих ее с мини-разрезами или стандартной техникой.

Являются ли некоторые пациенты особенно плохими кандидатами для минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава?

• Хотя существуют разногласия, большинство экспертов утверждают, что эта операция не подходит для пациентов с чрезмерно мясистыми или очень мускулистыми бедрами и ягодицами, тяжелыми деформациями бедра или предыдущим эндопротезированием тазобедренного сустава.

Можете ли вы назвать мне имена пяти или шести ваших пациентов, с которыми я мог бы поговорить об этом?

• Разговор с другими людьми, прошедшими через минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава, может помочь вам решить, как действовать дальше.