По мере того как число детей с расстройством аутистического спектра растет, ученые лихорадочно пытаются выяснить его причину. Исследования сосредоточены на генетике, факторах окружающей среды.
Число детей с диагнозом "аутизм" или связанными с ним расстройствами растет с тем темпом, который многие называют тревожным. В 1970-х и 1980-х годах аутизмом страдал примерно один из каждых 2 000 детей.
Сегодня, по оценкам Центра по контролю и профилактике заболеваний, один из 150 восьмилетних детей в США страдает расстройством аутистического спектра, или ASD. Это расширенное определение относится не только к аутизму, но и к ряду нарушений развития мозга, таких как синдром Аспергера и состояние, известное как первазивное расстройство развития, не указанное в другом определении (PDD-NOS). Хотя все эти расстройства имеют некоторые общие симптомы, они отличаются друг от друга по другим признакам, включая сроки проявления симптомов и степень тяжести, согласно CDC.
Очевидный рост числа случаев заболевания вызывает два актуальных вопроса у родителей, врачей и ученых:
-
Действительно ли аутизм растет, или новые статистические данные просто отражают растущую осведомленность об этом заболевании, расширенное определение и другие факторы?
-
Если число случаев аутизма растет, как считает большинство экспертов, то что является причиной такого роста?
Аутизм: Истинное увеличение или семантика?
Скачок числа случаев аутизма вызвал не только тревогу, но и споры о том, могло ли так сильно увеличиться число детей с аутизмом за относительно короткий промежуток времени.
"По этому поводу существует много споров", - говорит Джефф Милунски, доктор медицины, директор отдела клинической генетики и заместитель директора Центра генетики человека при Бостонском университете.
Два исследователя, которые отслеживали уровень заболеваемости аутизмом среди детей, родившихся в одном и том же районе Англии с 1992 по 1995 год, а затем с 1996 по 1998 год, обнаружили, что показатели были сопоставимы, и пришли к выводу, что заболеваемость аутизмом была стабильной. Исследование было опубликовано в "Американском журнале психиатрии" в 2005 году.
Но, по словам Милунски, несколько исследований зафиксировали рост заболеваемости в США.
В недавнем докладе в журнале "Архивы болезней детского возраста" Милунски и его коллеги указывают на несколько исследований, которые выявили рост заболеваемости аутизмом. Например, в 2003 году крупное исследование, проведенное в Атланте, показало, что от одного из 166 до одного из 250 детей страдают аутизмом, говорится в докладе, опубликованном в журнале Journal of the American Medical Association.
Другое исследование, проведенное Центром по контролю и профилактике заболеваний в 14 штатах, выявило общую распространенность аутизма среди 152 детей, что, по мнению Милунски и других, является общепринятой цифрой на сегодняшний день.
Другие эксперты утверждают, что число случаев аутизма растет, но при этом играют роль и другие факторы, помимо увеличения числа диагностированных детей. По словам Пола Шаттака, доктора философии, доцента кафедры социальной работы Вашингтонского университета в Сент-Луисе и исследователя аутизма, некоторый рост числа зарегистрированных случаев объясняется "диагностической подменой".
"Ребенок, которого сегодня называют аутистом, 10 лет назад в той же школьной системе мог быть признан умственно отсталым", - говорит Шаттак. Только в 1992 году школы начали включать аутизм в классификацию специального образования.
Сегодня дети с диагнозом "расстройство аутистического спектра" часто имеют более легкие нарушения, чем классический стереотип "человека дождя", который некоторые люди связывают с этим расстройством, говорит Шаттак. После того, как аутизм был впервые идентифицирован в 1943 году, некоторые из первых исследований выявили у большинства детей умственную отсталость. Сегодня меньшинство детей [с аутизмом - умственно отсталые]", - говорит Шаттак.
Споры о том, влияет ли на увеличение числа случаев аутизма такие факторы, как повышение осведомленности, упускают суть, говорит Исаак Пессах, доктор философии, профессор токсикологии, директор Центра экологического здоровья детей и член Института MIND при Калифорнийском университете в Дэвисе. Вместо того чтобы спорить о том, связано ли это увеличение с переклассификацией некоторых детей или другими факторами, он говорит: "Нам нужно понять, почему это один из 150".
Крейг Ньюшаффер, доктор философии, председатель и профессор кафедры эпидемиологии и биостатистики в Школе общественного здравоохранения Дрексельского университета в Филадельфии, считает, что сосредоточиться на реальных цифрах, а не на спорах, вполне разумно. "Мы думали, что аутизм - это очень редкое явление, а теперь ясно, что это не так".
Докопаться до причин аутизма
Выяснить причину - или, точнее, причины - аутизма будет сложнее, чем разгадать причины рака, говорит Гэри Голдштейн, доктор медицины, президент и генеральный директор Института Кеннеди Кригера в Балтиморе, учреждения, помогающего детям с аутизмом и другими нарушениями развития.
"Это сложнее, чем рак, потому что при раке вы можете сделать биопсию; вы можете увидеть это на рентгеновском снимке", - говорит Голдштейн. "У нас нет анализа крови [на аутизм]. Нет ни биомаркера, ни изображения, ни патологии".
"Единого объяснения не будет", - говорит Марвин Натович, доктор медицины, доктор философии, медицинский генетик и вице-председатель Института геномной медицины в Кливлендской клинике.
"За последние несколько лет произошел большой прогресс в понимании причин аутизма", - говорит Натович. "Мы знаем гораздо больше, чем раньше". Тем не менее, по его словам, исследованиям еще предстоит пройти долгий путь. "Часто можно увидеть одну цифру: примерно у 10% людей с аутизмом есть точный диагноз, причинное заболевание". Остальные 90% случаев все еще остаются загадкой для экспертов.
Часто у ребенка с аутизмом есть сопутствующие проблемы, такие как судорожные расстройства, депрессия, тревожность, желудочно-кишечные или другие проблемы со здоровьем. По крайней мере 60 различных расстройств - генетических, метаболических и неврологических - были связаны с аутизмом, согласно отчету, опубликованному в журнале New EnglandJournal of Medicine.
В одном вопросе большинство сходится: определенную роль может играть сочетание генетики и факторов окружающей среды. Ученые исследуют обе области.
Генетика аутизма
Некоторые доказательства того, что генетика играет роль в аутизме и аутизме с расстройствами аутистического спектра, представлены в исследованиях близнецов. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, если один из однояйцевых близнецов болен аутизмом, то вероятность того, что второй близнец тоже будет болен, составляет 75%. Если аутизмом страдает братский близнец, то вероятность аутизма у другого близнеца составляет 3%.
Родители, у которых родился ребенок с аутизмом, имеют до 8% шансов родить еще одного ребенка, также страдающего аутизмом, по оценкам Центра по контролю и профилактике заболеваний.
Многие американские пары откладывают деторождение, а более старший возраст матери и отца связан с повышенным риском рождения детей с аутизмом, говорится в докладе, опубликованном в журнале Pediatrics. С возрастом может увеличиваться риск генетических мутаций или других генетических проблем.
Конкретные генетические проблемы пока объясняют лишь небольшой процент случаев аутизма. "Мы знаем, что основные хромосомные аномалии выявляются примерно в 5% случаев аутизма", - говорит Милунски из Бостонского университета. "Мы знаем, что синдром Fragile X ответственен примерно за 3%". Синдром Fragile X, семейство генетических заболеваний, является наиболее распространенной причиной наследственной умственной отсталости, а также наиболее распространенной известной причиной аутизма или аутистически-подобного поведения.
"Горячие точки" генетической нестабильности могут играть определенную роль, говорят исследователи. Например, группа исследователей сообщила в журнале The New England Journal of Medicine, что дупликации и делеции на определенной хромосоме, по-видимому, связаны с некоторыми случаями аутизма.
Конкретные гены или проблемы на хромосомах связаны с небольшим числом случаев аутизма, пишет Милунски в отчете об исследовании аутизма, опубликованном в журнале Archives of Disease in Childhood. Например, материнская дупликация на определенном участке хромосомы была связана примерно с 1% больных аутизмом.
Мы нацеливаемся на эти "горячие точки" и выявляем некоторые отдельные гены, вовлеченные либо в прямую причину, либо в предрасположенность к ASD", - говорит Милунски.
Но генетика - это еще не вся история, говорит он и другие эксперты.
Определение триггеров окружающей среды
В настоящее время изучается целый ряд экологических триггеров как причина или фактор, способствующий развитию ASD, особенно у генетически уязвимых детей.
Воздействие пестицидов во время беременности может повышать риск. В исследовании, опубликованном в журнале Environmental Health Perspectives, ученые сравнили 465 детей с диагнозом ASD с почти 7000 детей без этого диагноза, отметив, жили ли их матери вблизи сельскохозяйственных районов, где использовались пестициды.
Риск возникновения ASD увеличивался в зависимости от количества применяемых пестицидов и близости домов женщин к полям.
Помимо воздействия пестицидов, еще одним поводом для беспокойства является воздействие органических загрязнителей, накапливающихся в окружающей среде, говорит Пессах из Калифорнийского университета в Дэвисе. Например, полихлорированные бифенилы, или ПХБ, - вещества, ранее содержавшиеся в электрооборудовании, флуоресцентном освещении и других продуктах, - больше не производятся в США, но сохраняются в окружающей среде, говорит он. "Особые виды ПХБ являются нейротоксинами для развития", - говорит он.
Еще одним токсином для мозга является ртуть в ее органической форме. Но согласно докладу, опубликованному в журнале Pediatrics, нет никаких доказательств того, что у детей с аутизмом в США повышенная концентрация ртути или воздействие окружающей среды. Хотя многие родители детей с аутизмом считают, что состояние их ребенка было вызвано вакцинами, которые раньше содержали тимеросал (ртутьсодержащий консервант), Институт медицины пришел к выводу, что причинно-следственная связь отсутствует.
Несмотря на это, многие организации, занимающиеся проблемами аутизма, по-прежнему убеждены в наличии связи. Дискуссия о вакцинах и аутизме вновь разгорелась в начале марта 2008 года, после того как федеральные чиновники согласились присудить компенсацию семье 9-летней девочки из Джорджии, у которой в младенчестве развились симптомы, похожие на аутизм, после обычной детской вакцинации. Чиновники заявили, что детские вакцины, сделанные девочке в 2000 году, до того, как тимеросал был снят с производства, усугубили уже существовавшее заболевание, которое затем проявилось в виде симптомов, похожих на аутизм. По словам семьи, это было заболевание митохондрий, "источников энергии" клетки.
Отслеживание взаимодействия генетики и окружающей среды
Ответов становится все больше. Пессах из Калифорнийского университета в Дэвисе является одним из исследователей в рамках исследования CHARGE (Childhood Autism Risks from Genetics and the Environment), в котором принимают участие 2 000 детей. Некоторые из этих детей страдают аутизмом, некоторые имеют задержку развития, но не аутизм, а некоторые - дети без задержки развития.
Пессах и другие исследователи сосредоточили внимание на том, как взаимодействие генов и окружающей среды играет роль в развитии аутизма.
По его словам, среди уже сделанных выводов - то, что функционирование иммунной системы матери может играть роль в последующем развитии аутизма у ребенка. Пессах и его коллеги взяли образцы крови у 163 матерей, участвовавших в исследовании CHARGE: у 61 из них были дети с аутизмом, у 62 - нормально развивающиеся дети, а у 40 - дети с неаутистической задержкой развития. Затем они выделили антитела иммунной системы, называемые IgG, из крови всех матерей. Они взяли образцы крови и подвергли их в лаборатории воздействию фетальной мозговой ткани, полученной из банка тканей.
По словам Пессаха, антитела матерей детей с аутизмом реагировали на ткань мозга плода с большей вероятностью, чем антитела двух других групп, и реакция была уникальной.
В исследовании на животных команда Калифорнийского университета в Дэвисе затем ввела антитела животным. Животные, получившие антитела IgG от матерей детей с аутизмом, демонстрировали аномальное поведение, в то время как животные, получившие антитела от матерей нормально развивающихся детей, не проявляли аномального поведения.
В другом исследовании команда Калифорнийского университета в Дэвисе обнаружила, что уровень лептина, гормона, играющего роль в обмене веществ и весе, был намного выше у детей с аутизмом, чем у нормально развивающихся детей, особенно если аутизм у них проявлялся рано.
Еще одно исследование, только что начатое Центром по контролю и профилактике заболеваний, в котором принимают участие дети, будет отслеживать генетические и экологические факторы, которые могут повысить риск развития аутизма.
Пятилетнее исследование под названием SEED - "Исследование раннего развития" - будет проводиться в шести местах по всей территории США и охватит более 2 000 детей, говорит Ньюшаффер из Дрекселя, один из главных исследователей исследования. У некоторых из них будет диагностировано расстройство аутизма, у других - проблемы с развитием, отличные от аутизма, а третью группу составят дети без проблем с развитием.
Исследователи соберут множество генетической и экологической информации, говорит доктор Ньюшаффер. Они узнают медицинскую и генетическую историю детей и их родителей, воздействие потенциальных токсинов во время беременности, информацию о поведении, проблемах со сном, желудочно-кишечных проблемах и другие факты.
Он говорит, что надеется найти то, что "выделяется" - раннее воздействие определенных веществ, например, или определенная генетическая информация, или конкретная модель поведения - что может оказаться маркерами ASD.
Даже если какие-то факторы воздействия окружающей среды или другие данные действительно выделяются, говорит он, "нам придется побороть искушение сказать: "Вот оно", - говорит Ньюшаффер.
Натовиц из Кливлендской клиники соглашается. "Единого объяснения не будет".
