Доктор обсуждает современные рекомендации по маммографии и то, как лучше понять, когда начинать маммографический скрининг.
Каждый год? Раз в два года? Не раньше, чем вам исполнится 50 лет? Как только вам исполнится 40? Встаньте, пожалуйста, настоящие рекомендации по маммографическому скринингу.
Если вы женщина, приближающаяся к 40 годам, то вам, скорее всего, сказали подготовиться к первой скрининговой маммографии примерно к своему знаменательному дню рождения, а затем проходить ее каждый год (в некоторых случаях - раз в два года). (Конечно, это относится только к обычной маммографии; уплотнения в молочной железе всегда требуют маммограммы и/или других тестов, чтобы начать диагностировать, может ли это быть рак молочной железы).
Но в ноябре 2009 года Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) обновила свои рекомендации по скринингу и заявила, что женщины со средним риском развития рака молочной железы могут подождать до 50 лет, чтобы начать делать маммографию, а затем проходить обследование не ежегодно, а раз в два года.
Эти новые рекомендации вызвали жаркие дебаты в медицинском сообществе и не совпадают с большинством других рекомендаций по маммографии от крупных медицинских организаций.
Дебаты продолжаются до сих пор, в результате чего многие женщины не знают, когда им следует назначать маммографию.
"Мы ведем научные споры туда-сюда, а тем временем женщины, в некотором смысле, оказываются посередине", - говорит Лен Лихтенфельд, доктор медицины, заместитель главного врача Американского онкологического общества.
Ваш врач может помочь вам разобраться в возможных вариантах. Вот необходимая информация.
Изменение истории
Пересмотренные рекомендации USPTF по маммографическому скринингу ознаменовали собой серьезное изменение по сравнению с рекомендациями, которые давали почти все крупные медицинские ассоциации, включая Американское онкологическое общество, Американскую медицинскую ассоциацию и Американский колледж акушерства и гинекологии.
Хотя некоторые организации были более гибкими в отношении частоты скрининга - в некоторых случаях приемлемым считался один-два года - ранее женщинам рекомендовалось начинать маммографический скрининг в возрасте 40 лет. Такова же была позиция Целевой группы в 2002 году, когда она в последний раз делала заявление по этому вопросу до 2009 года.
В 2009 году ситуация коренным образом изменилась: USPSTF выступила против рутинной скрининговой маммографии у женщин в возрасте 40-49 лет. Вместо этого он заявил, что решение о проведении плановой скрининговой маммографии до 50 лет должно быть "индивидуальным и приниматься во внимание контекст пациента, включая его ценности в отношении конкретной пользы и вреда".
Однако широко распространилась информация о том, что USPSTF выступает против скрининга для женщин со средним риском развития рака молочной железы в возрасте от 40 до 49 лет. Это было не так, говорит Диана Петитти, доктор медицинских наук, профессор биомедицинской информатики в Университете штата Аризона и заместитель председателя комитета USPSTF 2009 года.
По словам Петитти, фактическая рекомендация не была донесена до людей должным образом. "Решение о возрасте начала обследования в 40, 42, 44, 48 лет должно быть более индивидуальным", - говорит она, вместо того, чтобы 40-летие женщины приводило к автоматическому получению от врача разрешения на маммографию.
Другие рекомендации USPSTF включали маммографию раз в два года, а не ежегодно, для женщин в возрасте 50-74 лет. Кроме того, как заявила в то время целевая группа, недостаточно данных для точной оценки преимуществ и недостатков регулярных маммографий для женщин старше 75 лет.
Проблема со статистикой
Спор о том, когда женщинам следует начинать обследование на рак молочной железы, возник из-за разногласий по поводу процесса, который использовала целевая группа, чтобы прийти к своим выводам. Она опиралась на сложную компьютерную модель, а не на реальные, клинические, рандомизированные исследования, чтобы определить, сколько случаев рака молочной железы выявляется и лечится у женщин в возрасте 40-49 лет.
Лихтенфельд говорит, что выводы, сделанные несколькими учреждениями с использованием одной и той же модели, были разными. "Поэтому мы считаем, что надежность этой модели для принятия клинического решения, особенно когда у нас есть данные реальных исследований, не совсем готова к прайм-тайму", - говорит он.
Фил Эванс, доктор медицины, представитель Общества визуализации молочной железы и директор Центра лечения молочной железы при Юго-западном медицинском центре Техасского университета, согласен с Лихтенфельдом.
"Одно из предположений, которое сделала целевая группа, заключалось в том, что снижение смертности в возрасте от 40 до 49 лет составляет 15%, а мы знаем из реальных исследований... что это число ближе к 30%, что вдвое больше, чем они использовали в своем моделировании. Это огромная разница в количестве спасенных жизней", - говорит он.
"В свое время целевая группа признала, что маммография действительно снижает смертность среди женщин в возрасте 40-49 лет, - говорит Лихтенфельд. "Однако тогда мы сказали, и я думаю, что справедливо будет повторить это сегодня, что целевая группа не считает, что было спасено достаточно жизней для женщин этой возрастной группы, потому что рак молочной железы встречается чаще с возрастом".
Американское онкологическое общество, говорит Лихтенфельд, не согласно с этим и по-прежнему рекомендует женщинам в возрасте 40 лет и старше регулярно проходить скрининговую маммографию.
Вред слишком большого количества анализов
Один из центральных вопросов, на которых основывались рекомендации USPSTF, касался вреда, который может нанести маммография: психологический вред, ненужные визуализирующие тесты и биопсии, а также ложноположительные результаты маммографии, когда пациентке говорят, что у нее может быть рак, хотя на самом деле его нет. Ложноположительные результаты чаще встречаются у женщин в возрасте 40-49 лет, чем у женщин старшего возраста.
"Они говорили, что считают, что риск вреда от дополнительных процедур перевешивает пользу от спасения жизни", - говорит Лихтенфельд об аргументах Целевой группы в пользу отсрочки маммографии.
Дело в том, что по мере старения женщин количество ложноположительных результатов маммографии уменьшается. В основном потому, что с возрастом плотность женской груди уменьшается, что облегчает обнаружение рака.
"Любой положительный тест с большей вероятностью будет [действительно] положительным с возрастом", - говорит Петитти. У женщины в возрасте 40 лет, которую попросили прийти на повторное обследование из-за положительного результата маммографии, вероятность того, что у нее действительно есть рак, составляет 1 к 10.
Но эксперты говорят, что женщины понимают, что у маммографии есть ограничения, и все равно хотят пройти обследование на рак груди.
"Большинство женщин, с которыми вы поговорите, предпочтут пройти через этот процесс и найти что-то на ранней стадии, чем ждать", - говорит Эванс. "Никому не нравится, когда что-то оказывается ложноположительным, но это часть того, что необходимо сделать, чтобы обнаружить рак молочной железы на ранней стадии".
Раннее выявление
И Эванс, и Лихтенфельд говорят, что ежегодные обследования, а не раз в два года, особенно важны для женщин после 40 лет, поскольку у молодых женщин рак растет быстрее и агрессивнее.
Правительственная целевая группа обнаружила преимущества скрининга раз в два года, поскольку он снижает количество ложноположительных результатов. "Мы спросили, каково соотношение риска и пользы между годичным и двухгодичным интервалами, и компромисс оказался благоприятным", - говорит Петитти.
Однако Лихтенфельд не согласен с анализом целевой группы. Он рассматривает количество женщин, которые должны пройти скрининг, чтобы спасти жизнь, но не количество спасенных лет жизни, говорит он. "Если вы обнаружите рак груди у молодой женщины и спасете ей жизнь, у нее впереди еще много лет жизни. Если бы они использовали этот анализ, [целевая группа], возможно, пришла бы к другому выводу", - говорит он.
Федеральный закон о реформе здравоохранения включил маммографию в список профилактических услуг, в соответствии с которым страховые планы должны покрывать это обследование каждый год без каких-либо затрат. Рекомендации целевой группы 2002 года, в которых говорится, что женщины должны начинать проходить маммографию в возрасте 40 лет на ежегодной основе, были использованы правительством при написании закона.
Медицинские эксперты выражают опасения, что в какой-то момент эти новые рекомендации будут приняты, что поставит под угрозу возможность женщин получить доступ и оплатить ежегодное обследование на рак молочной железы в возрасте 40 лет. Однако нет никаких признаков того, что правительство планирует прекратить требовать от страховщиков полного покрытия стоимости маммограмм для женщин этой возрастной группы.
Итог
На данный момент рекомендации рабочей группы противоречат большинству других крупных медицинских ассоциаций. Большинство этих групп рекомендуют женщинам начинать проходить скрининговую маммографию в возрасте 40 лет и делать это каждый год.
В конечном итоге, говорит Петитти, расстояние между целевой группой и всеми остальными не так уж велико. "Здесь больше согласия, чем несогласия", - говорит она. "Целевая группа не утверждает, что маммография не приносит пользы женщинам моложе 50 лет, просто решение о ее начале не должно быть автоматическим только потому, что вам исполнилось 40 лет".
Эванс занимает более твердую позицию. "Совершенно ясно, что смертность снижается, если вы ежегодно проводите скрининговую маммографию", - говорит он. "Даже у женщин в возрасте 40 лет смертность от [рака молочной железы] снижается на 30%. Снижение шансов умереть от рака груди на 30% - это очень хорошая сделка".
