Вопросы и ответы по женскому раку: Достижения в лечении

Эксперт по женскому раку Гарольд Дж. Бурштейн, доктор медицины, доктор философии, беседует с главным медицинским редактором журнала Doctor's о прорывах и перспективах улучшения выявления и лечения рака груди, яичников, матки и шейки матки.

Вопросы и ответы по женскому раку: Достижения в лечении

Эксперт по женскому раку, доктор Гарольд Дж. Бурштейн, беседует с главным медицинским редактором журнала Doctor's о достижениях в лечении, прорывах в исследованиях и прогнозах на будущее.

Медицинский обзор Майкла В. Смита, доктора медицины Из архива журнала Doctor

Как далеко мы продвинулись в лечении женского рака? Следить за последними тенденциями в лечении и исследованиями, касающимися рака груди, яичников, матки и шейки матки, бывает непросто. Новые исследования появляются, кажется, каждую неделю с самыми горячими - и часто противоречивыми - результатами. Маммограммы? Они либо являются ключом к профилактике, либо в лучшем случае вводят в заблуждение. А каково последнее слово о заместительной гормональной терапии? Предотвращает ли она рак или вызывает его? Недавно эксперты даже поставили под сомнение ценность соблюдения низкокалорийной диеты для предотвращения рака.

Нам нужны ответы. По оценкам, в 2007 году 251 140 американских женщин будут бороться с раком груди, яичников, матки или шейки матки. Чтобы получить более четкое представление о состоянии лечения женского рака сегодня и завтра, главный медицинский редактор журнала "Доктор" Майкл В. Смит, доктор медицины, обратился к эксперту по раку, доктору медицинских наук Гарольду Дж.

Какие достижения в области рака молочной железы вас больше всего радуют?

Две большие тенденции в медицине рака молочной железы сегодня дают пациентам огромные перспективы. Одна из них - разработка новых лекарств, направленных непосредственно на раковые клетки. Некоторые из них воздействуют на определенные молекулы, участвующие в развитии раковых клеток или росте опухоли. Другие замедляют рост клеток рака молочной железы, которые увеличиваются в ответ на гормон эстроген. Эти препараты блокируют действие эстрогенов. Другие направлены на сосудистую систему и блокируют развитие кровеносных сосудов, которые помогают питать раковые клетки.

Эти препараты являются интересной разработкой по нескольким причинам. Во-первых, воздействие на клеточный процесс, который нарушился, позволяет лечить молекулярные процессы, которые способствовали развитию рака. Во-вторых, эти препараты оказывают гораздо меньшее влияние на нормальные, нераковые клетки. Это обычно приводит к меньшему количеству побочных эффектов, чем при обычной химиотерапии.

Какова вторая тенденция?

Лечение рака груди стало гораздо более индивидуальным, чем в прошлом, и мы смогли подбирать лечение для женщины, основываясь на генетическом составе ее собственных раковых клеток. Возможно, это звучит очевидно, но мы обнаружили, что не все раковые клетки молочной железы одинаковы.

Конкретные гены в этих клетках могут рассказать нам о том, как будет расти опухоль, какова вероятность рецидива рака, в общем, как он будет себя вести. Эта информация помогает определить лечение - например, насколько агрессивной должна быть химиотерапия, или даже какие пациенты действительно нуждаются в химиотерапии, а какие нет.

Женщины много слышат о пользе низкокалорийной диеты и физических упражнений, а народная молва советует избегать химических веществ, например, входящих в состав антиперспирантов. Каково ваше мнение о стратегиях профилактики рака молочной железы?

В отношении некоторых видов рака мы знаем, что является основным фактором риска. Например, мы знаем, что курение напрямую связано с раком легких, раком мочевого пузыря, раком головы и шеи, раком шейки матки и раком поджелудочной железы.

Но при раке молочной железы у нас нет таких четких факторов риска; на самом деле, большинство из них довольно слабые - например, были ли у вас дети или в каком возрасте вы впервые забеременели, сколько вы весите и сколько алкоголя употребляете. Они лишь немного повышают риск диагностирования рака молочной железы. Для большинства женщин мы не знаем, почему у них развивается рак молочной железы.

Однако есть один фактор риска, который отличается от других - это наследственность. Очевидно, что женщины, у которых в семейном анамнезе есть рак молочной железы или яичников, имеют более высокий риск заболеть раком молочной железы.

И теперь мы знаем, что есть по крайней мере два конкретных гена, связанных с обоими видами рака: BRCA1 и BRCA2.

Здравый смысл подсказывает, что такие привычки, как увеличение количества сердечно-сосудистых упражнений и употребление большего количества фруктов и овощей, полезны для общего здоровья. Однако неясно, что отказ от красного мяса, полностью вегетарианская диета, употребление красного вина, употребление сои или отказ от сои, или подобные действия снизят вероятность диагностирования рака груди.

Вы уже упоминали о генах, и, конечно, BRCA1 и BRCA2 постоянно фигурируют в новостях. Кроме того, время от времени я вижу исследования, посвященные другим генам, которые могут предрасполагать или не предрасполагать женщин к раку молочной железы, или указывать на то, что у них может быть более агрессивный тип рака. Учитывая это, должны ли женщины обращаться к генетическому тестированию или быть более активными в изучении своего генетического профиля?

Не совсем, потому что наследственные факторы риска рака молочной железы, вероятно, составляют лишь 5-10 % случаев. Однако генетическое консультирование может быть полезным для женщин, у которых несколько родственников болели раком груди или яичников; или для женщин из семей, где рак груди развивается в очень раннем возрасте, обычно до 40 лет; или для женщин, у которых были рак груди и рак яичников - все это может свидетельствовать о возможном наследственном риске.

А как насчет маммограмм? Эксперты говорят, что они являются лучшим средством обнаружения, хотя не все согласны с тем, насколько они эффективны.

Маммография - удивительно эффективный инструмент. Тем не менее, она не является совершенным инструментом, и именно в этом кроется причина разногласий. Несмотря на то, что это лучший инструмент скрининга, он все еще может пропустить рак молочной железы у некоторых женщин. А у других женщин маммограмма может показать что-то ненормальное, но дальнейшие исследования показывают, что беспокоиться не о чем. Поэтому некоторые женщины проходят ненужные, по их мнению, исследования, включая возможную биопсию.

Также ведутся споры о том, каким женщинам может понадобиться что-то большее, чем маммограмма. Например, у некоторых женщин плотная ткань молочной железы, что затрудняет обнаружение опухоли при маммографическом обследовании.

Несмотря на это, я считаю, что, несомненно, женщины должны регулярно проходить маммографию, начиная с 40 лет. Нет сомнений в том, что снижение смертности от рака груди в США и Западной Европе в последние десятилетия в значительной степени связано с программами общественного здравоохранения, такими как широкое распространение маммографии.

В настоящее время новости в области скрининга сводятся к тому, чтобы выяснить, кому необходимо дополнительное обследование и какие тесты мы должны проводить. Наиболее часто обсуждаемым дополнительным тестом является МРТ - очень чувствительный метод, который позволяет радиологу более детально рассмотреть ткань молочной железы, выявить более мелкие аномалии, которые трудно увидеть или которые могут быть скрыты на маммограмме.

Тем не менее, хотя порог для заказа МРТ стал ниже, не каждой женщине необходимо делать МРТ.

Учитывая новые целевые методы лечения, индивидуализированное лечение и широкое распространение скрининга, как вы думаете, что ждет нас в ближайшем будущем? А как насчет лекарства от рака груди?

Я могу сказать вам, где, как я надеюсь, мы находимся. Что касается лекарства, то люди иногда воображают, что у них есть волшебная пуля, супертаблетка или какое-то другое средство, которое заставит рак исчезнуть. До сих пор это было труднодостижимо.

Я думаю, что в ближайшие несколько лет и десятилетий мы будем продолжать разрабатывать еще более конкретные, индивидуальные методы лечения для каждой женщины, у которой диагностирован рак груди. Это означает, что некоторые женщины будут получать меньше лечения, другие - больше.

Кроме того, мы продолжим разрабатывать методы лечения с меньшим количеством побочных эффектов. И я верю, что мы узнаем больше о факторах риска развития рака груди и поведении опухолей - и то, и другое может привести к снижению заболеваемости.

Очевидно, что ключевым фактором является раннее выявление, а для этого необходимы более чувствительные инструменты, чем те, которыми мы располагаем в настоящее время. Я надеюсь, что будут разработаны все более чувствительные методы, позволяющие выявлять рак груди как можно раньше.

Перейдем к раку яичников, который трудно диагностировать и поэтому он более смертоносен. На что сейчас обращают внимание исследователи в борьбе с раком яичников?

Вы правы. Этот рак остается более смертоносным по двум причинам: Во-первых, нам не хватает хорошей ранней диагностики, а во-вторых, новые методы лечения разрабатывались медленно. Но теперь мы знаем, что введение химиотерапевтических препаратов непосредственно в брюшную полость позволяет более точно определить источник рака, а также места его возможного распространения. Появляющиеся данные также свидетельствуют о том, что новые препараты, такие как антиангиогенные препараты, могут быть полезны для лечения рака яичников, поэтому в этой области ведутся активные клинические исследования. Эти препараты, по сути, морят рак голодом, блокируя кровоснабжение и лишая клетки кислорода и питательных веществ.

Конечно, теперь у нас есть общее мнение о ранних признаках рака яичников, которые малозаметны и могут вообще не указывать на рак. Главная ценность здесь в том, чтобы повысить осведомленность о болезни и не пугать женщин.

Нам все еще нужен хороший инструмент для раннего выявления этого рака. Национальный институт рака уже давно спонсирует испытания по раннему выявлению рака яичников (а также простаты и шейки матки). Исследователи рассматривают возможность скрининга с помощью ультразвука или специального анализа крови, так что результаты этих испытаний могут когда-нибудь привести к более ранней диагностике.

Что насчет рака шейки матки? Недавняя вакцина против ВПЧ, безусловно, кажется самой большой новостью в области рака за последние годы. Согласны ли вы с этим?

Безусловно. Вакцина против ВПЧ [вируса папилломы человека] - это удивительный прорыв, потому что это первая вакцина, направленная против фактической причины конкретного вида рака. Смертность от рака шейки матки в США относительно невелика, хотя это не так в других частях света. Тем не менее, рак шейки матки является отличным примером того, как профилактика может помочь. До появления вакцины средством профилактики № 1 был мазок Пап-мазка. И, подобно маммографии при раке груди, меньшее количество смертей от рака шейки матки объясняется широким распространением мазков, которые выявляют очень ранние предраковые изменения.

Мы знаем, что рак шейки матки - это заболевание, передающееся половым путем, через передачу вируса папилломы человека, который отвечает за большинство случаев рака шейки матки. Он также вызывается курением. Поэтому теперь женщины могут предпринять еще больше шагов для профилактики этого рака. Они могут бросить курить и проявлять осторожность в половой жизни, регулярно сдавать мазок на папиллому и получать вакцину.

В настоящее время вакцина рекомендуется девочкам в возрасте 9 лет и женщинам до 26 лет, которые не получили ее в молодости. Вакцина эффективна только до того, как женщина заразится ВПЧ, поэтому она рекомендуется девочкам и молодым женщинам. Вакцина также изучается для женщин старшего возраста и для мальчиков. Я бы ожидал значительного снижения числа случаев рака шейки матки через 20 лет.

Рак матки - самый распространенный рак женской репродуктивной системы, но я не слишком часто слышу о нем. Каков ваш взгляд на этот рак?

Как правило, это заболевание пожилых женщин, и большинство случаев излечивается с помощью гистерэктомии. Мы наблюдаем снижение числа случаев заболевания, в основном благодаря повышению осведомленности и более раннему выявлению. Другим фактором является то, что все меньше женщин принимают HRT [заместительную гормональную терапию], которая когда-то была очень распространенным методом лечения климактерических симптомов. Учитывая все это, я ожидаю, что снижение заболеваемости раком матки продолжится в ближайшие годы.

Мы наблюдаем снижение числа случаев рака молочной железы, но в то же время мы знаем, что все меньше женщин делают маммографию. Общественность также, похоже, больше осведомлена о раке шейки матки и раке яичников. В целом, каков прогноз для женских раковых заболеваний на будущее?

Наша главная надежда - это раннее выявление. Мы видели, как это помогло добиться огромных результатов при раке молочной железы. Если мы сможем разработать больше инструментов для выявления других видов рака, перспективы для всех будут намного лучше. Это мое лучшее предположение о будущем на данный момент".

Биография: Гарольд Дж. Бурштейн - доцент медицины в Гарвардской медицинской школе и медицинский онколог в Центре онкологии молочной железы в Онкологическом институте Дана-Фарбер в Бостоне. Он также входит в состав группы по раку груди Национальной всеобъемлющей онкологической сети, комитета по раку груди Группы по раку и лейкемии B (CALGB) и нескольких рабочих групп по раку груди Американского общества клинической онкологии.

Первоначально опубликовано в номере журнала "Доктор" за сентябрь/октябрь 2007 года.