Почечная медицина в США переживает переломный момент, когда необходимо преодолеть глубоко укоренившееся, институционально расистское уравнение.
Когда тебе ставят диагноз, ты сидишь, как олень в свете фар. Вы не знаете, что происходит. Ты не знаешь, что будет дальше, - сказал Уорфилд. Все, что ты знаешь, это то, что у тебя есть эта болезнь".
Уорфилду, чернокожему мужчине, было 52 года, он был здоров и не имел семейной истории болезни почек. Когда его состояние ухудшалось, и он перебирал варианты лечения, он столкнулся с одной из форм расизма, сам того не зная: математическое уравнение, которое учитывало его расовую принадлежность при оценке функции почек.
Это уравнение, называемое расчетной скоростью гломерулярной фильтрации или eGFR, является важной переменной, которая помогает определить курс лечения для примерно 37 миллионов человек с заболеваниями почек по всей стране. Уравнение eGFR оценивает, насколько хорошо почки человека фильтруют кровь, принимая во внимание возраст, пол и уровень креатинина - отработанного продукта, который естественным образом образуется в организме человека и выводится через почки. Но уже давно существует спорная переменная: раса.
Если человек идентифицирует себя как чернокожего, уравнение корректирует его результат, увеличивая его. Представители других рас в уравнении не учитываются. В результате у чернокожих людей показатели eGFR выше, чем у людей других рас. Эти показатели, которые оценивают, насколько хорошо функционируют почки, влияют на рекомендации врачей по лечению. Чем ниже показатель, тем больше вероятность того, что пациент начнет диализ или даже получит пересадку почки.
По мере того, как неравенство, с которым сталкиваются чернокожие люди с заболеваниями почек, становилось все более изученным, расовый показатель ЭГФР все чаще оспаривался нефрологами, известными организациями по заболеваниям почек и, что особенно важно, студентами-медиками, которые задавали своим преподавателям вопросы о биологической основе различий между чернокожими и нечерными людьми.
Уорфилд выступает в защиту других людей с заболеваниями почек после того, как в 2015 году ему была проведена трансплантация. В 2020 году он присоединился к целевой группе, возглавляемой Национальным почечным фондом. Целевая группа провела месяцы, погружаясь в проблему, оспаривая включение расовой принадлежности в показатель eGFR, и в итоге инициировала разработку двух новых уравнений для оценки функции почек.
Новые, расово-нейтральные уравнения вышли осенью этого года. А в феврале Объединенная сеть по разделению органов (UNOS), некоммерческая организация, управляющая системой донорства органов и трансплантации в США, предложила отказаться от использования расового показателя eGFR в пользу расово-нейтрального показателя eGFR. В результате почечная помощь в США переживает переломный момент перехода от глубоко укоренившегося, институционально расистского уравнения.
Исключение расового фактора из оценок почечной заболеваемости является важнейшим шагом в сокращении неравенства в заболевании и лечении почек, считают специалисты целевой группы Национального почечного фонда. Чернокожие американцы подвержены непропорционально высокому риску заболеваний, способствующих развитию болезней почек, таких как высокое кровяное давление, диабет и болезни сердца. Хотя чернокожие составляют менее 14% населения США, они составляют 35% людей, находящихся на диализе, по данным Национального почечного фонда.
Люди с черным цветом кожи гораздо реже направляются на трансплантацию, даже если они находятся на диализе. Если их направляют, они гораздо реже попадают в список. Если они попадают в список, то вероятность пересадки почки у них гораздо ниже. Неравенство существует на каждом шагу, говорит Раджниш Мехротра, доктор медицины, заведующий нефрологическим отделением медицинского центра Харборвью и профессор нефрологии и медицины Вашингтонского университета.
По словам Мехротра, за последние несколько лет эти различия послужили причиной увеличения количества вопросов от студентов-медиков, особенно когда речь шла об уравнении, которое студенты изучали для оценки функции почек.
На занятиях им говорили, что существует уравнение, в котором число, полученное при оценке функции почек, отличается от числа, полученного при оценке функции почек, если вы чернокожий и если вы не чернокожий. И они оспорили предпосылку этого, например: "Каковы доказательства того, что существует разница? сказал Мехротра. И чем глубже мы копали в поисках доказательств в поддержку дифференцированной отчетности по расам, мы пришли к выводу, что доказательства, подтверждающие это, совсем не убедительны".
Медицинский университет Вашингтона, где работает Мехротра, стал одним из первых учреждений, отказавшихся от расовой переменной в уравнении eGFR еще в июне 2020 года.
Но было и более широкое движение, в котором участвовали ведущие профессиональные общества специалистов по почкам, Национальный почечный фонд и Американское общество нефрологии, а также защитники интересов пациентов (включая Уорфилда), клиницисты, ученые и лаборанты, собравшиеся с целью постепенного отказа от расового показателя eGFR в пользу расово-нейтрального подхода.
В июне 2021 года, через год после того, как Washington Medicine отказалась от расового показателя eGFR, целевая группа, сформированная этими организациями, выпустила промежуточный отчет, в котором поставила под сомнение использование расовой принадлежности в качестве фактора при диагностике заболеваний почек.
Согласно отчету, расовая переменная в показателе eGFR появилась на основе исследований 1990-х годов. Опубликованное в 1999 году исследование Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) было одним из первых, в которое были включены темнокожие люди C более раннее уравнение оценки функции почек было основано исключительно на информации о белых пациентах мужского пола C и оно обнаружило более высокие уровни сывороточного креатинина у темнокожих взрослых, чем у их белых коллег, пишут в своем докладе авторы целевой группы.
Во времена MDRD внесение математической поправки, основанной на расовой принадлежности, рассматривалось как достижение, поскольку включение чернокожих людей в исследования вообще было достижением, говорится в докладе.
Однако в MDRD содержится тревожное обоснование более высокого уровня креатинина у чернокожих людей: более ранние исследования показали, что в среднем чернокожие люди имеют большую мышечную массу, чем белые. В трех приведенных там исследованиях, опубликованных в 1977, 1978 и 1990 годах, сравнивались различные показатели здоровья, включая сывороточную креатинин-киназу и общий уровень калия в организме, у чернокожих и белых участников исследования. Во всех исследованиях говорится, что для чернокожих людей необходимы отдельные референсные стандарты, а различия в результатах объясняются различиями в расовой биологии.
Сегодня эти выводы могут быть оспорены.
Наше понимание расы изменилось за последние четверть века, сказал Пол Палевски, доктор медицины, президент Национального почечного фонда и профессор Питтсбургского университета, одной из основных организаций, входящих в целевую группу. Вместо того чтобы иметь биологическую основу, раса в большей степени является социальной конструкцией".
В сентябре 2021 года целевая группа выпустила два новых уравнения, оценивающих функцию почек. Ни в одном из них раса не используется в качестве фактора. Одно из них очень похоже на расовый показатель eGFR, который измеряет креатинин. Другое уравнение добавляет второй тест, который измеряет цистатин С, другое химическое вещество в крови, которое служит маркером фильтрации.
Оба уравнения были рекомендованы, потому что, хотя анализ на креатинин доступен практически во всех лабораториях страны, цистатин С - нет, что приводит к более высокой цене и снижению доступа к тесту. Процесс перехода лабораторной практики на новый стандарт уже идет, говорит Палевски, и он надеется, что крупные лаборатории внесут изменения в ближайшие несколько месяцев.
В медицине обычно проходит около десяти лет с момента публикации руководства по клинической практике или рекомендации до того момента, когда они действительно войдут в клиническую практику, сказал Палевски. В данном случае мы наблюдаем очень быстрое внедрение нового уравнения".
Новые уравнения немного менее точны по сравнению со старыми, согласны Палевски и Мехротра. Но эти оценки являются именно оценками C и должны использоваться лишь как одна из составляющих гораздо более полного клинического анализа здоровья и потребностей человека.
И поскольку расовое неравенство в медицине продолжает изучаться и пониматься, влияние учета расовой принадлежности при принятии решений в области здравоохранения может иметь разрушительный эффект не только на отдельного человека и его диагноз, говорит Палевкси. Когда мы обучаем студентов-медиков и ординаторов, если мы используем алгоритмы, основанные на расовой принадлежности, мы укрепляем в них эту концепцию, эту ложную концепцию, что раса является биологической детерминантой болезни, а это не так, сказал Палевски.
Системный расизм влияет на состояние здоровья чернокожего населения самыми разными способами - от хронического стресса, вызванного расизмом, до ограниченного доступа к здоровой пище и предвзятости медицинских работников. Эти проблемы глубоко укоренились и требуют своих собственных устойчивых решений.
Однако новое уравнение ЭГФР - это шаг в правильном направлении, сказал Палевски.
Решит ли это проблему неравенства в лечении почек? Я думаю, мы бы обманывали себя, если бы думали, что простое изменение в уравнении решит гораздо более глубокие проблемы, - сказал Палевски. Конечно, простое изменение уравнения не решит проблемы неравенства, многие из которых уходят корнями в исторический расизм.
Эти различия можно существенно уменьшить только путем масштабных инвестиций в здоровье бедных сообществ. Но, тем не менее, уравнение eGFR - это значимый шаг для чернокожих людей с заболеваниями почек. По словам Уорфилда, преимущества нового уравнения eGFR выходят за рамки самого уравнения.
Оно открывает глаза и двери для других неравенств, которые происходят, по крайней мере, в почечном сообществе, и заставляет людей говорить и смотреть на то, что происходит, - сказал Уорфилд. Приятно осознавать, что голос пациента теперь сидит за столом и к нему прислушиваются, а не просто решает медицинское сообщество".
