Исследования, посвященные ВИЧ и менопаузе, немногочисленны, и некоторые из них дают противоречивые результаты.
При лечении ВИЧ и менопаузы больше вопросов, чем ответов
Люси Хикс
Примечание: в этой статье под женщинами подразумеваются цисгендерные женщины - те, кто идентифицирует себя как женщины и кому при рождении был присвоен женский пол. Менопауза также затрагивает трансгендерных мужчин и небинарных людей, однако опубликованные исследования, посвященные переживанию менопаузы, включали только цисгендерных женщин.
18 марта 2022 г. - Джина Браун садилась на самолет ранним утром в 2016 году, когда внезапно начала перегреваться.
Как только я вошла в самолет, я сразу же облилась потом, говорит она.
Не зная, что делать, она стояла на месте, пока одна из пассажирок не заметила ее тревогу и не попросила стюардессу принести ей чашку со льдом.
Это первый раз с вами такое? спросила женщина, и Браун кивнула.
Это называется "горячая вспышка", - продолжила женщина, - и с вами все будет в порядке".
Как только Браун вернулась из поездки, она пошла к своему врачу на анализ крови и узнала, что уровень ее гормонов снижается.
Я знала, что что-то происходит, но [у нас с врачом] не было разговора о менопаузе, говорит она. 56-летняя Браун живет с ВИЧ почти 28 лет и входит в растущую группу ВИЧ-инфицированных женщин, у которых наступает менопауза.
В 1996 году человек с диагнозом ВИЧ в 20 лет мог рассчитывать дожить только до 39 лет. Благодаря антиретровирусной терапии (АРТ) диагноз ВИЧ стал не таким страшным. Теперь ВИЧ-инфицированный, который придерживается лечения, может прожить почти столько же, сколько и любой другой человек.
Для женщин с ВИЧ это означает наступление менопаузы. Хотя этот переход может быть сложным для любой женщины, менопауза при ВИЧ добавляет еще один уровень осложнений. Помимо соблюдения ежедневных планов АРТ, они также должны справиться с гормональными изменениями в период менопаузы и сопутствующими симптомами. И ограниченные исследования в этой области показывают, что женщины с ВИЧ и их врачи могут быть не готовы к этому.
Те из нас, кто давно живет с ВИЧ, никогда не ожидали, что окажутся здесь, и я не думаю, что врачи или система здравоохранения ожидали, что мы окажемся здесь, - говорит Вики Линн, доктор философии, которой 56 лет и которая живет с ВИЧ уже 37 лет, с момента постановки диагноза СПИД в 1991 году. Ее работа посвящена вопросам здравоохранения для людей с ВИЧ.
Поэтому сейчас, когда мы здесь, я не знаю, достаточно ли у нас информации или исследований, чтобы обосновать некоторые варианты лечения, - говорит она.
Вместо этого эти женщины сталкиваются с рядом неизвестных вопросов из-за ограниченного количества исследований и противоречивых выводов.
Более ранняя менопауза?
Начало менопаузы бывает трудно определить у женщин, живущих с ВИЧ, говорит Сара Луби, доктор философии, исследователь из Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне и доцент медицины в Гарвардской медицинской школе. Ее исследования посвящены метаболическим нарушениям, включая потерю костной массы, риск сердечно-сосудистых заболеваний и менопаузу у женщин, живущих с ВИЧ.
По словам Луби, у этой группы населения повышенный риск возникновения такого явления, как аменорея, или отсутствие менструации, из-за поведенческих и клинических факторов, и иногда это ошибочно принимается за менопаузу.
Курение, низкий вес, употребление метадона или других наркотиков в анамнезе часто встречаются у женщин с ВИЧ и могут привести к пропуску менструации.
Некоторые факторы, характерные для ВИЧ, включая низкий уровень одного из типов лейкоцитов и диагноз СПИДа, также связаны с аменореей.
Возможно, именно поэтому исследования, в которых изучается средний возраст наступления менопаузы у женщин с ВИЧ, могут давать разные результаты.
Некоторые исследования показывают, что у женщин с ВИЧ менопауза наступает на 3-5 лет раньше, чем у других женщин. Другие исследования показывают, что разницы в возрасте начала менопаузы нет.
Но то, как определять время начала менопаузы, варьируется от исследования к исследованию, говорит Луби. Будущие исследования должны учитывать полный менструальный и репродуктивный анамнез пациенток, а также медицинские, социальные и поведенческие истории, говорит она, чтобы выводы были последовательными.
Если менопауза у женщин с ВИЧ наступает раньше, это может вызвать дополнительные проблемы со здоровьем. Эстроген регулирует костную массу, и некоторые исследования показывают, что этот гормон может помочь защитить сердце. Считается, что эстроген также увеличивает выработку нейромедиатора серотонина, который может влиять на настроение и мыслительные способности. По словам Луби, женщины с ВИЧ уже подвержены повышенному риску потери костной массы, сердечных заболеваний и депрессии, а с падением уровня эстрогена во время менопаузы эти состояния могут ухудшиться.
Более частые и тяжелые симптомы менопаузы?
У женщин с ВИЧ менопауза может наступить не только раньше, но и чаще и тяжелее. В исследовании ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных женщин из Нигерии, проведенном в 2017 году, ВИЧ-положительные женщины имели больше симптомов менопаузы в целом и в три раза чаще отмечали тяжелые симптомы, чем женщины без ВИЧ. Исследование 2005 года, проведенное в Нью-Йорке, показало, что ВИЧ-положительные женщины на 24% чаще сообщали о симптомах менопаузы, чем ВИЧ-отрицательные женщины.
Собственные исследования Лоубис также выявили аналогичную картину. В исследовании, в котором сравнивались 33 женщины с ВИЧ и 33 женщины без ВИЧ - все они были близки к менопаузе и соответствовали по возрасту, расе, индексу массы тела и характеру менструации - женщины с ВИЧ сообщали о более сильных приливах жара и большем количестве дней с приливами жара. Эти женщины также отмечали, что приливы жара в гораздо большей степени мешали повседневной деятельности и качеству жизни, чем женщины без ВИЧ.
Однако исследования женщин с ВИЧ, вступающих в менопаузу, редки, и большинство из них включают лишь небольшое количество женщин. В результате многие женщины с ВИЧ не знают, чего ожидать. Я всегда говорю: "Мне бы хотелось, чтобы кто-нибудь провел настоящее исследование по ВИЧ и менопаузе, потому что я хочу знать, хуже ли это для нас или так же, - говорит Браун, директор по стратегическим партнерствам и взаимодействию с общественностью Южной коалиции по СПИДу в Паудер-Спрингс, штат Джорджия, недалеко от Атланты. Я бы подумала, что для меня это хуже.
Более частые и тяжелые симптомы могут иметь и другие последствия: некоторые данные свидетельствуют о том, что женщины с ВИЧ и тяжелыми симптомами менопаузы с меньшей вероятностью будут придерживаться лечения ВИЧ.
Появляется четкая картина того, что симптомы менопаузы в этой группе действительно имеют значение, - говорит Шема Тарик, доктор философии, врач-ученый по ВИЧ в Институте глобального здоровья Университетского колледжа Лондона в Англии. Они действительно влияют на самочувствие женщин, а также на их способность заботиться о своем долгосрочном состоянии".
Врачи опасаются лечить менопаузу у женщин с ВИЧ
Немногочисленные исследования, проведенные в отношении женщин с ВИЧ, находящихся в менопаузе, показывают, что они могли бы получить большую пользу от тех же видов лечения, которые предлагаются женщинам без ВИЧ, включая заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Женщины с ВИЧ регулярно страдают от ночной потливости и приливов жара в период менопаузы, и эти симптомы могут быть более выраженными, чем у женщин, не инфицированных вирусом. Если у женщин с ВИЧ чаще наступает ранняя менопауза (определяемая как наступление менопаузы до 45 лет), то эта группа отвечает двум условиям для заместительной гормональной терапии.
Несмотря на потенциальную пользу заместительной гормональной терапии для женщин с ВИЧ, некоторые исследования показывают, что ее получает недостаточное количество женщин. В исследовании Tariqs, в котором изучалось влияние менопаузы на более чем 800 женщин, живущих с ВИЧ, только 8% респондентов сказали, что используют заместительную гормональную терапию. В канадском исследовании, которое еще не прошло экспертную оценку, 11,8% женщин, переходящих к менопаузе, и женщин, уже прошедших менопаузу, сообщили, что когда-либо использовали ЗГТ, что примерно в два раза меньше, чем среди женщин без ВИЧ в Северной Америке.
По словам Тарика, одной из причин такого низкого уровня использования гормональной терапии является дискомфорт, испытываемый врачами при оказании помощи женщинам с ВИЧ, связанной с менопаузой. В ходе опроса 88 врачей общей практики в Великобритании более 95% заявили, что им удобно управлять менопаузой в общей популяции, но только 46% заявили, что им удобно управлять менопаузой у женщин с ВИЧ.
Среди основных причин беспокойства респондентов - возможность лекарственного взаимодействия между некоторыми препаратами против ВИЧ и заместительной гормональной терапией, пропуск диагноза, связанного с ВИЧ, и риски менопаузальной гормональной терапии при ВИЧ. Почти половина респондентов заявили, что только специалисты должны оказывать женщинам с ВИЧ помощь, связанную с менопаузой.
Но и специалисты могут испытывать противоречивые чувства при лечении менопаузы у женщин с ВИЧ, говорит Тарик.
Если вы рассматриваете людей, которые занимаются лечением ВИЧ, то в первую очередь это врачи-инфекционисты и врачи, занимающиеся лечением ВИЧ. Мы не обучены как гинекологи. Мы не привыкли назначать HRT, - говорит она. И проблема в том, что гинекологи не привыкли лечить ВИЧ. Когда они видят антиретровирусные препараты [вид лекарств от ВИЧ], они начинают нервничать и не хотят ничего назначать, потому что все, о чем они думают, - это лекарственное взаимодействие.
В результате женщины с ВИЧ, ищущие уход и лечение при менопаузе, оказываются в сложной ситуации, когда их просто перебрасывают от одного поставщика медицинских услуг к другому, говорит 53-летняя Сьюзан Коул-Хейли, ВИЧ-активистка из Лондона, живущая с вирусом уже 23 года. Очень многие женщины с ВИЧ имеют несколько заболеваний и несколько медицинских учреждений, что может сделать получение помощи очень проблематичным и изнурительным.
Много неизвестных
Врачи также могут испытывать дискомфорт при назначении гормональной терапии из-за тревожных исследований начала 2000-х годов, которые показали, что заместительная гормональная терапия повышает риск развития рака молочной железы и сердечных заболеваний. Более поздние исследования не выявили повышенного риска сердечных заболеваний у женщин моложе 60 лет или менее чем через 10 лет после начала менопаузы. Тем не менее, по словам Тарика, ажиотаж в средствах массовой информации вокруг первых результатов исследования оттолкнул целый ряд пациентов и целый ряд врачей от мысли о применении HRT.
Врачи могут быть еще более нерешительными, потому что люди с ВИЧ уже имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний из-за такого поведения, как курение, а также из-за специфических для ВИЧ факторов. (В ходе исследований еще предстоит выяснить, являются ли эти последствия для сердца следствием вируса, результатом антиретровирусной терапии или и того, и другого). Кроме того, не проводилось исследований, непосредственно изучающих, насколько эффективна и безопасна заместительная гормональная терапия у женщин с ВИЧ, поэтому врачи обычно полагаются на рекомендации по применению менопаузальной гормональной терапии для женщин без ВИЧ.
Хотя исследователи из Канады и Великобритании составили рекомендации по HRT у женщин с ВИЧ, существует большая потребность в крупномасштабном клиническом исследовании для создания последовательных рекомендаций, говорит Луби.
Хотя эти неизвестные факторы необходимо обсудить с пациентками до начала заместительной гормональной терапии, они не должны останавливать врачей от рассмотрения этого метода лечения, говорит Элизабет Кинг, доктор медицинских наук, сотрудник Исследовательского института женского здоровья в Ванкувере, Канада.
Если у женщины наблюдаются крайне неприятные симптомы, то отказ от потенциально полезной терапии из-за опасений по поводу некоторых вещей, о которых мы не знаем... Я не знаю, будет ли это лучше, говорит она.
Многие женщины с ВИЧ могут не захотеть начинать заместительную гормональную терапию, как это было в случае с Линн.
В свое время я принимала много лекарств, и я действительно стараюсь избегать их по мере возможности, говорит она.
Вопросы о взаимодействии лекарств были главной проблемой для 53-летней Доун Эверитт, основательницы проекта Well Project, некоммерческой организации по борьбе с ВИЧ, которая занимается проблемами женщин и девочек. Аверитт живет с ВИЧ уже 34 года.
Что если некоторые из тех проблем, с которыми сталкивается Им, можно решить с помощью HRT, - говорит она. Или что, если прием препарата усугубляет проблемы таким образом, что никто не знает, как их искать?
В этом случае врачи могут обсудить с пациентками другие варианты лечения.
Хотя некоторые женщины с ВИЧ могут не захотеть принимать гормональную терапию, важно, чтобы у женщин была такая возможность, а судя по тому, что мы видим сейчас, не многим женщинам даже предлагают такую терапию, говорит Кинг.
Существуют негормональные методы лечения симптомов менопаузы, включая обычные антидепрессивные препараты и когнитивно-поведенческую терапию, но они также не были изучены специально на женщинах с ВИЧ.
Путь вперед
Тарик и Луби согласны с тем, что следующим шагом должно стать более активное вовлечение женщин с ВИЧ в исследования и уход за ними в связи с менопаузой. Это включает изучение симптомов, которые они регулярно испытывают, и того, как эти симптомы влияют на качество их жизни, включая физическое, психологическое, когнитивное и социальное здоровье.
Эти исследования также могут помочь ученым и другим людям понять, чего хотят эти женщины с ВИЧ для лечения менопаузы, будь то медикаменты, психотерапия и/или группы поддержки сверстников.
Еще одним важным фактором является повышение уровня образования, как для пациентов, так и для медицинских работников, говорит Луби. Многие женщины могут не знать, что такое менопауза, каковы ее симптомы и как эти гормональные изменения могут повлиять на их здоровье.
Если медицинские работники будут продолжать говорить с пациентками о менопаузе на протяжении всей взрослой жизни, это поможет лучше подготовить женщин к наступлению менопаузы и предупредить их об общих симптомах, которые могут у них появиться. По словам Луби, также существует большая необходимость в обучении врачей и медсестер.
Специалистам по инфекционным заболеваниям может потребоваться дополнительное образование по управлению менопаузой, а специалистам по женскому здоровью - дополнительная подготовка по управлению уходом за пациентами с ВИЧ.
В идеале, этой информацией можно было бы делиться с группой врачей - включая инфекционистов, специалистов первичной медицинской помощи и специалистов по женскому здоровью, - чтобы врачи и другие специалисты могли совместно назначать лечение женщинам с ВИЧ, говорит Луби.
Наконец, необходимо выделять больше денег на исследования, чтобы ответить на вопросы, связанные с менопаузой и ВИЧ, включая возраст начала менопаузы у женщин с ВИЧ, степень выраженности симптомов, влияние ВИЧ на переход к менопаузе и наоборот, а также эффективность лечения.
Если у нас не будет финансирования этих исследований, то у нас не будет ответов на вопросы, которые помогут нам разработать рекомендации по клиническому лечению, необходимые для поддержания здоровья, благополучия и качества жизни женщин с ВИЧ, говорит Луби.
По словам Кинга, число женщин, живущих с ВИЧ, вступающих в менопаузу, будет продолжать расти.
Всего пару десятилетий назад женщинам говорили, что они не доживут до менопаузы, а сейчас мы находимся на том этапе, когда это самая высокая доля женщин в менопаузе, которую мы когда-либо наблюдали в наших клиниках по ВИЧ, говорит она.
Это говорит об успехе антиретровирусных препаратов, говорит Кинг, но это также означает выявление новых проблем и устранение признанных пробелов в лечении. В некотором смысле мы прокладываем новый курс, - говорит она. Нам предстоит проделать большую работу.
