Апелляция отклоненных претензий по медицинскому страхованию

Когда и как обжаловать претензию, отклоненную страховой компанией? Доктор обсуждает эту непростую задачу и дает советы.

Шаг 1: Изучите свои правила и документы

Ознакомьтесь с кратким перечнем льгот в ваших страховых документах. В документах должно быть указано, что покрывается. В нем также должны быть перечислены ограничения или исключения, то есть то, что ваша страховка не покрывает.

Затем прочитайте письмо или форму, которую прислал вам страховой план, когда он отклонил ваш иск. В нем должно быть указано, почему вам было отказано в удовлетворении претензии. В письме должно быть указано, как обжаловать решение вашей страховой компании и где вы можете получить помощь в начале процесса.

Шаг 2: Знайте, к кому обращаться за ответами

Некоторые отказы легче исправить, чем другие. Важно знать, к кому обращаться за помощью.

Позвоните в свою страховую компанию

если вы не знаете, почему вам отказали в выплате страхового возмещения, или если у вас есть другие вопросы по этому поводу. Обязательно спросите, не было ли отказано в удовлетворении претензии из-за ошибки в выставлении счета или отсутствия информации.

Если вы считаете, что можете обжаловать решение, попросите представителя рассказать вам об этом процессе или выслать вам описание того, как подать апелляцию.

Ведите записи.

Записывайте имя человека, с которым вы разговаривали, дату и то, что было сделано или решено. Делайте это для каждого телефонного разговора.

Позвоните в офис своего врача

если ваша страховая компания утверждает, что ваш врач упустил информацию или использовал неправильный код. Попросите сотрудников врача исправить ошибку и снова отправить документы в страховую компанию.

Позвоните в отдел кадров своего работодателя, если у вас есть страховое покрытие от вашей работы

. Поговорите с менеджером по медицинским льготам. Они могут помочь. Например, спросите, может ли ваш работодатель отправить письмо - или позвонить - и объяснить, почему ваша претензия обоснована. Это может убедить страховую компанию отменить свое решение и оплатить иск.

Шаг 3: Узнайте о процессе подачи апелляции

Если ваша страховая компания отказывается оплатить иск, у вас есть право подать апелляцию. Закон позволяет вам подать апелляцию в свою страховую компанию, а также провести внешнюю проверку независимой третьей стороной.

• Вы должны следовать процедуре подачи апелляции, предусмотренной вашим планом.

• Посетите веб-сайт вашего плана или позвоните в службу поддержки. Вам понадобятся подробные инструкции о том, как подать апелляцию и как заполнить конкретные формы.

• Обязательно спросите, есть ли крайний срок подачи апелляции.

Если вы подаете апелляцию, сообщите об этом своему врачу или больнице. Попросите их не высылать вам счета, пока вы не получите ответ от страховой компании. Также убедитесь, что они не передадут ваш счет коллекторскому агентству.

Шаг 4: Подайте жалобу

Позвоните в офис своего врача

если вам было отказано в лечении, которое вы уже прошли, или в лечении, которое, по словам вашего врача, вам необходимо. Попросите офис врача отправить письмо в вашу страховую компанию, в котором объясняется, почему вы нуждались или нуждаетесь в лечении. Убедитесь, что оно отправлено по адресу, указанному в процедуре рассмотрения апелляций вашего страхового плана. Попросите сделать копию письма для хранения в ваших файлах.

Первый шаг в апелляции называется внутренним рассмотрением.

Он начинается, когда вы подаете жалобу, чтобы обжаловать отказ в удовлетворении претензии. Ваше заявление будет повторно рассмотрено сотрудниками страховой компании, которые не участвовали в принятии первоначального решения. Если вы находитесь в срочной медицинской ситуации, вы можете запросить ускоренную апелляцию, которая обязывает страховую компанию принять решение в течение 72 часов.

После внутреннего рассмотрения страховая компания позвонит вам или пришлет письмо о своем решении. Если страховая компания отменит первоначальное решение, ваше лечение будет оплачено. Если она оставит решение в силе, у вас останутся другие варианты.

Если вы недовольны результатом, вы можете обратиться на следующий уровень.

Попросите о внешней апелляции. Люди, не работающие в вашей страховой компании, - так называемая независимая третья сторона - проведут собственную проверку.

• Обычно у вас есть четыре месяца с момента отказа в удовлетворении внутренней апелляции, чтобы подать внешнюю апелляцию. В некоторых штатах и планах могут быть установлены другие сроки.

• Если у вас плохое здоровье, вы можете подать заявление на внешнее рассмотрение до того, как будет проведено внутреннее рассмотрение. Вы также можете запросить ускоренное рассмотрение, если решение необходимо принять быстро по состоянию здоровья. При ускоренном рассмотрении внешняя организация должна принять решение по вашей апелляции в течение 72 часов.

• Вы можете прислать дополнительную информацию в поддержку своей жалобы.

• Некоторые планы требуют проведения более одной внутренней проверки, прежде чем вы сможете подать запрос на внешнюю проверку.

Вы можете получить помощь в подаче апелляции.

В вашем штате может существовать программа помощи потребителям, которая ответит на вопросы и поможет вам пройти весь процесс. Узнайте об этом на сайте healthcare.gov.

Если ваша страховка получена на вашей работе или работе вашего супруга, обратитесь в отдел кадров или отдел льгот, чтобы узнать, как лучше поступить.

Шаг 5: Не допустить повторения проблемы

У вас будет меньше шансов получить отказ в удовлетворении претензии, если вы выполните следующие действия перед получением медицинских услуг:

• Точно знать, что покрывается вашим планом.

  Проверьте сводку льгот или позвоните своему страховщику, прежде чем получить лечение.

• Следуйте правилам вашего медицинского страхового плана.

  Для некоторых видов обслуживания ваша страховка может потребовать предварительного разрешения. Проверьте это перед получением лечения.

• Узнайте о любых ограничениях на ваши льготы.

  Например, говорится ли в вашем страховом плане, что вы можете получить только столько посещений врача на дому в год? Внимательно читайте свои страховые документы.

• Узнайте, входит ли ваш поставщик услуг в сеть вашего страхового плана.

  В зависимости от типа вашего плана, ваша страховая компания может ничего не заплатить за обслуживание, полученное у поставщиков, которые не участвуют в вашем медицинском плане.