Если вы считаете, что Medicare не покрыла должным образом визит к врачу, лечение, процедуру или лекарство, вы можете подать апелляцию. доктор расскажет вам, как это сделать.
Как подать апелляцию Medicare
В идеале Medicare оплачивает свою часть ваших медицинских расходов без вашего участия. В реальности так бывает не всегда.
Иногда вы можете обнаружить, что Medicare не заплатила достаточно - или вообще не заплатила - за лекарство, визит к врачу или лечение, в котором вы нуждались. Возможно, Medicare перестала оплачивать услуги или лекарства, которые когда-то покрывала. Если это произошло, и вы считаете, что произошла ошибка, вы можете подать апелляцию Medicare. Подача апелляции Medicare может показаться пугающей, но попробовать стоит.
Подача апелляции Medicare
Процесс подачи апелляции Medicare зависит от типа вашего плана. Но обычно процесс подачи апелляции состоит из пяти уровней. Поэтому, если ваша первоначальная апелляция будет отклонена, у вас, скорее всего, будут дополнительные возможности представить свои аргументы.
План Original Medicare (
Medicare Part A
?и?
Medicare Part B
).
Когда Medicare утверждает (или отказывает) выплату, что называется первоначальным определением, вы получите запись об этом в "Кратком уведомлении Medicare", которое вы получаете по почте каждые три месяца. Чтобы подать апелляцию Medicare или повторное определение, вот что вам нужно сделать:
Просмотрите уведомление, обведите кружком спорные пункты и отметьте причину отказа.
Запишите конкретную услугу или льготу, которую вы обжалуете, и причину, по которой вы считаете, что эта льгота или услуга должна быть одобрена, либо на уведомлении, либо на отдельном листе бумаги. Воспользуйтесь формой запроса на пересмотр решения, доступной на сайте cms.gov, или позвоните по телефону 800-MEDICARE (800-633-4227), чтобы вам выслали форму.
Подпишите его и запишите свой номер телефона и номер Medicare. Сделайте копию.
Отправьте копию по адресу подрядчика Medicare, указанному в сводном уведомлении Medicare.
Приложите любые другие документы, подтверждающие вашу апелляцию.
Вы также можете подать быструю апелляцию, если считаете, что Medicare должна продолжать оплачивать услуги, которые вы уже получаете. Ваш поставщик медицинских услуг должен предоставить вам уведомление с инструкциями по подаче апелляции. Вам нужно позвонить в Организацию по улучшению качества, указанную в уведомлении, чтобы подать быструю апелляцию. Если вы пропустили срок, указанный в уведомлении, позвоните по телефону 800-MEDICARE (800-633-4227), чтобы узнать номер телефона организации по улучшению качества вашего штата.
Продолжение
Если ваша апелляция отклонена, вы можете подать еще одну апелляцию независимому подрядчику, называемому Квалифицированным независимым подрядчиком, который не участвовал в принятии первоначального решения. Форму заявления о пересмотре решения для подачи апелляции второго уровня вы можете скачать на сайте cms.gov. Вы должны подать эту апелляцию в течение 180 дней после получения отказа по первой апелляции.
Medicare Advantage. В планах Medicare Advantage вы имеете дело не только с Medicare, но и с правилами, установленными частной страховой компанией, которая управляет вашей программой.
Итак, вы начинаете работать через своего страховщика, который должен был предоставить вам инструкции о том, как подать апелляцию. У вас есть 60 дней с момента получения отказа от страховой компании на подачу апелляции, которую также называют пересмотром. Если страховщик отклонит вашу апелляцию, вы можете потребовать пересмотра дела независимой группой, связанной с Medicare. Ваш план обязан предоставить вам информацию о том, как подать заявление на независимый пересмотр отказа плана.
Если вы считаете, что отказ программы Medicare Advantage ставит под угрозу ваше здоровье, попросите о "быстром решении". По закону страховщик обязан дать вам ответ в течение 72 часов.
Medicare Prescription Drug Plan.?Medicare Prescription Drug Plans управляются частными страховыми компаниями со своими собственными процедурами подачи апелляций, хотя они должны следовать правилам, установленным Medicare.В целом, если ваш план не оплачивает лекарство, которое вам необходимо, вот какие шаги вам следует предпринять:
-
Во-первых,
обсудите ситуацию со своим врачом
чтобы убедиться, что вы не можете принимать другое лекарство, которое покрывается вашим планом.
-
Если это невозможно, попросите своего врача написать объяснение, почему вам нужен именно этот препарат (будьте максимально конкретны). Затем вы или ваш врач можете
подать запрос в план лекарств Medicare
.
-
Если план лекарственного обеспечения отклоняет ваш запрос, вы или ваш уполномоченный представитель можете подать официальную апелляцию по телефону или по почте.
Узнайте, как происходит процесс подачи апелляции в вашем плане лекарственного обеспечения. Обычно вы должны подать апелляцию в течение 60 дней после первоначального решения о покрытии. План должен ответить вам на нее в течение недели или 72 часов, если вы запросили ускоренное или быстрое решение.
-
Если фармацевтическая компания отклонит вашу апелляцию, вы можете подать апелляцию снова.
Но на этот раз ваша апелляция будет направлена в независимую организацию, с которой сотрудничает Medicare. Ваш страховщик даст вам инструкции о том, как подавать дальнейшие апелляции Medicare, если они вам понадобятся.
-
Если ваш план Medicare Prescription drug plan не отвечает на ваш запрос, вы можете подать жалобу
позвонив по телефону 800-MEDICARE (800-633-4227).
Продолжение
Если вам нужна помощь в подаче апелляции, обратитесь в Государственную программу помощи в области медицинского страхования (SHIP) вашего штата. Ваш местный SHIP может помочь вам независимо от того, касается ли ваша апелляция Original Medicare, Medicare Advantage или вашего плана Medicare Prescription Drug Plan.
Если вы исчерпали все вышеописанные возможности обжалования, вы можете обратиться за слушанием к судье по административным делам (Administrative Law Judge, ALJ). ALJ - это особый вид судьи, который рассматривает споры относительно пособий, на которые вы имеете право, таких как Medicare или Social Security. Чтобы запросить слушание у ALJ, вы должны заполнить форму и отправить ее в Управление по слушаниям и апелляциям Medicare. У вас есть дополнительные судебные права, если ALJ отклонит вашу апелляцию. Более подробную информацию об этих судебных процессах можно найти на сайте CMS.
ВАЖНО: Для всех апелляций попросите своего врача написать письмо поддержки, объясняющее, почему вы нуждаетесь в услуге, в которой вам было отказано. Подайте это письмо вместе с апелляцией и другими подтверждающими документами.
Для получения дополнительной помощи в понимании программы Medicare см. список ресурсов Medicare для врачей.
