Понимаете ли вы мелкий шрифт вашего плана стоматологического страхования? Ниже мы расскажем о том, что он может покрывать, а что, скорее всего, нет.
По данным Национальной ассоциации стоматологических планов, многие американцы - 77% - имеют стоматологические льготы. Большинство людей имеют частную страховку, обычно от работодателя или групповой программы. Крупные работодатели чаще предлагают стоматологические льготы, чем мелкие, а высокооплачиваемые работники чаще их получают, чем низкооплачиваемые. Medicare не покрывает стоматологические услуги, а большинство программ Medicaid штатов покрывают стоматологические услуги только для детей.
Чтобы максимально использовать свои льготы, вам необходимо знать следующее.
Страхование или льготы?
При покупке страховки вы можете встретить термин "стоматологические льготы", который отличается от страховки.
Страховой план предназначен для поглощения риска - риска того, что вам придется вырвать зуб, например, или сделать корневой канал - и соответственно покрывает расходы.
План льгот покрывает некоторые вещи полностью, другие - лишь частично, а третьи - вообще не покрывает. Он призван быть полезным, но не является универсальным.
Когда вы покупаете страховку, убедитесь, что вы понимаете, что покрывает план.
Категории стоматологических планов
Хотя характеристики планов могут различаться, наиболее распространенные планы можно разделить на следующие категории:
-
Программы прямого возмещения выплачивают пациентам заранее определенный процент от общей суммы, потраченной ими на стоматологическое обслуживание, независимо от категории лечения. Этот метод, как правило, не исключает покрытие по типу необходимого лечения, позволяет пациентам посещать стоматолога по своему выбору и поощряет их работать со стоматологом над здоровыми и экономически обоснованными решениями.
-
Программы "Обычные, привычные и разумные" (UCR) обычно позволяют пациентам посещать стоматолога по своему выбору. Эти планы оплачивают установленный процент от гонорара стоматолога или установленный администратором плана лимит "разумной" или "обычной" платы, в зависимости от того, что меньше. Эти пределы являются результатом договора между покупателем плана и третьей стороной-плательщиком. Хотя эти пределы называются "обычными", они могут точно отражать или не отражать плату, которую взимают местные стоматологи. Существуют большие колебания и отсутствие государственного регулирования того, как план определяет "обычный" уровень платы.
-
Таблица или график программ надбавок определяет перечень покрываемых услуг с назначенной суммой в долларах. Эта сумма представляет собой то, сколько план заплатит за те услуги, которые покрываются, независимо от платы, взимаемой стоматологом. Разница между разрешенной суммой и гонораром стоматолога выставляется пациенту.
-
Программы капитуляции выплачивают заключившим договор стоматологам фиксированную сумму (обычно ежемесячно) за каждую зарегистрированную семью или пациента. Взамен стоматологи соглашаются предоставлять пациентам определенные виды лечения бесплатно. (За некоторые виды лечения может взиматься доплата пациента). Выплачиваемая премия за капитуляцию может значительно отличаться от суммы, которую план выделяет на фактическое стоматологическое обслуживание пациента.
Типы планов
Стоматологические планы в чем-то похожи на планы медицинского страхования, а в чем-то отличаются. Как правило, у вас есть следующие варианты:
Организация предпочтительных поставщиков услуг (PPO): Как и в случае с планом медицинского страхования PPO, эти планы поставляются со списком стоматологов, которые принимают этот план. У вас есть возможность посещать врачей вне сети, но ваши расходы на оплату услуг будут выше.
Организация по поддержанию стоматологического здоровья (DHMO): Подобно HMO, эти планы предоставляют сеть стоматологов, принимающих план, за установленную дополнительную плату или вообще без платы. Однако вы не сможете посещать стоматолога, не входящего в сеть.
Дисконтный или реферальный стоматологический план: Это план, в котором вы получаете скидку на стоматологические услуги от избранной группы стоматологов. В отличие от медицинского страхования, дисконтный или реферальный план не платит ничего за ваше лечение. Скорее, стоматологи, участвующие в программе, соглашаются предоставить вам скидку за полученное лечение.
Понимание планов стоматологического страхования
Предопределение расходов
Некоторые планы стоматологического страхования предлагают вам или вашему стоматологу до начала лечения представить администратору плана предложение о лечении. Администратор может определить ваше право на участие, период действия права, покрываемые услуги, вашу сооплату и максимальное ограничение. Некоторые планы требуют предварительного определения стоимости лечения на сумму свыше определенного доллара. Это также известно как предварительная авторизация, предварительная сертификация, предварительный анализ лечения или предварительное разрешение.
Ежегодные ограничения льгот
Чтобы помочь сдержать расходы, ваш план стоматологического страхования может ограничить льготы по количеству процедур или сумме в долларах в течение года. В большинстве случаев, особенно если вы регулярно получаете профилактическое обслуживание, эти ограничения позволяют получить адекватное покрытие. Зная, что и сколько позволяет план, вы и ваш стоматолог можете планировать лечение так, чтобы минимизировать расходы из собственных средств и одновременно максимизировать компенсацию, предлагаемую вашим планом.
Экспертная оценка для разрешения споров
Многие планы стоматологического страхования имеют механизм экспертной оценки, с помощью которого могут быть разрешены споры между третьими лицами, пациентами и стоматологами, что позволяет избежать многих дорогостоящих судебных разбирательств. Коллегиальная оценка направлена на обеспечение справедливости, индивидуального рассмотрения дела и тщательного изучения записей, процедур лечения и результатов. Большинство споров могут быть разрешены удовлетворительно для всех сторон.
Что они охватывают
Как правило, стоматологические полисы покрывают часть расходов на профилактику, пломбы, коронки, корневые каналы и хирургические операции в полости рта, например, удаление зубов. Полис также может покрывать ортодонтию, пародонтологию (структуры, поддерживающие и окружающие зуб) и протезирование зубов, например, зубные протезы и мосты. Обычно оплачиваются два профилактических визита в год. Дополнительное чтение: Покрывает ли стоматологическая страховка выпрямление зубов?
Если вы приобретаете индивидуальный полис, пародонтология и протезирование зубов могут быть недоступны в первый год действия страховки. А для ортодонтии часто требуется дополнительная услуга, которую вы оплачиваете дополнительно.
Большинство планов придерживаются структуры покрытия 100-80-50. Это означает, что они покрывают профилактические услуги на 100%, основные процедуры - на 80%, а основные процедуры - на 50% или с более высокой доплатой. Однако стоматологический план может вообще не покрывать некоторые процедуры, например, герметизацию.
Ограничения планов стоматологического страхования
У каждого плана есть предел суммы, которую он будет выплачивать в течение года, и для многих этот предел довольно низкий. Это годовой максимум. Вы оплачиваете все расходы, которые превышают эту сумму. Около половины стоматологических PPO предлагают годовой максимум менее 1 500 долларов США. Если это ваш план, вы будете нести ответственность за все расходы свыше 1 500 долларов. Если вам нужна коронка, корневой канал или хирургическая операция в полости рта, вы можете быстро достичь максимальной суммы.
Обычно существует отдельный пожизненный максимум для расходов на ортодонтию.
Некоторые планы могут полностью исключать определенные услуги или лечение, чтобы снизить расходы. Узнайте, какие услуги покрывает и исключает план.
Но в большинстве планов стоматологического страхования есть определенные ограничения и исключения, которые призваны сдержать рост расходов на стоматологию без ущерба для пациента. Все планы исключают экспериментальные процедуры и услуги, не выполняемые стоматологом или под его наблюдением, но могут быть и менее очевидные исключения. Иногда стоматологическое покрытие и медицинское страхование могут пересекаться. Прочитайте и поймите условия вашего плана стоматологического страхования. Исключения в вашем плане стоматологического страхования могут покрываться вашей медицинской страховкой.
Сроки
Специалисты обычно рекомендуют взрослым посещать стоматолога два раза в год. Полисы стоматологического страхования поддерживают эту рекомендацию, хотя формулировки могут быть разными. Возможно, ваш полис будет оплачивать профилактический визит каждые 6 месяцев (но не ближе друг к другу), или дважды за календарный год, или дважды за 12-месячный период. Ознакомьтесь со своим полисом, чтобы понять, как он работает. Это поможет вам составить график посещений.
Обычно существуют временные ограничения и на другие услуги, такие как рентген, пломбы на одном зубе, коронки и мосты на одном зубе или фторсодержащие процедуры для детей. Например, ваш полис может оплатить полную серию рентгеновских снимков только раз в 3 года.
Предшествующие условия
Возможно, вам не удастся найти стоматологический план, который покрывает заболевания, существовавшие до того, как вы записались на него. В этом случае вам придется оплачивать все текущие расходы на лечение из своего кармана.
Что делать перед процедурой
Внимательно прочитайте свой стоматологический полис, чтобы узнать, покрывается ли ваша процедура. Позвоните в страховую компанию, если у вас есть вопросы.
Если вам необходима серьезная процедура, вы можете попросить своего стоматолога представить смету на предварительное лечение. Это поможет вам узнать, сколько вы, скорее всего, будете должны после любого сострахования, вычета и максимального страхового полиса.
Также полезно знать, как ваш стоматологический план работает в чрезвычайных ситуациях. Многие из них предусматривают оказание неотложной помощи или помощи в нерабочее время, но при этом вы можете заплатить франшизу, доплату или большую долю расходов.
Что нужно учитывать
Если ваш работодатель предлагает стоматологическую страховку, это простой выбор. Как правило, это дешевле, чем приобретать полис самостоятельно. Если вы выбираете себе страховку самостоятельно и у вас уже есть стоматолог, он может порекомендовать вам страховку, основываясь на вашей стоматологической истории.
Сравнивая страховые планы, постарайтесь выяснить следующее:
-
входит ли в сеть ваш стоматолог и все необходимые вам специалисты
-
Общая сумма расходов по плану за каждый год, включая страховые взносы, совместные платежи и вычеты
-
Годовой максимум
-
Лимит на оплату из кармана, если есть
-
Ограничения в отношении ранее существовавших условий
-
Покрытие брекетов, если они необходимы или ожидаются
-
покрытие экстренного лечения, включая лечение, если вы находитесь вне дома
-
Сможете ли вы выбрать своего стоматолога?
-
Кто контролирует решения о лечении: вы и ваш стоматолог или стоматологический план
-
покрывает ли план диагностические, профилактические и неотложные услуги и в каком размере
-
Какое плановое лечение покрывается?
-
Какое основное стоматологическое лечение покрывается?
-
Сможете ли вы посещать стоматолога, когда вам это необходимо, и назначать удобное для вас время приема
-
Кто имеет право на страховое покрытие по плану и когда оно начнет действовать
Пациенты и покупатели планов стоматологического страхования должны настаивать на регулярном пересмотре уровня страховых взносов, чтобы убедиться в справедливости графиков выплат UCR или таблицы пособий. Такой анализ поможет оптимизировать уровень выплат и убедиться, что каждый потраченный вами доллар используется с умом.
Если вы пользуетесь двумя планами стоматологических льгот, сообщите администратору или оператору вашего основного плана о статусе двойного покрытия. В некоторых случаях вам может быть обеспечено полное покрытие, если льготы по плану пересекаются, и вы можете получить льготу по одному плану, если в другом плане указано исключение.
Возможно, лучше выбрать план с ограничениями по долларам или услугам, а не тот, который исключает категории услуг. Таким образом, вы сможете получить наиболее подходящее для вас обслуживание и совместно со стоматологом разработать план лечения, обеспечивающий максимальный и высококачественный уход.
Ваш стоматолог не может ответить на конкретные вопросы о вашем плане стоматологического страхования или предсказать, каким будет уровень покрытия конкретной процедуры. Каждый план и его покрытие варьируются в зависимости от заключенных договоров. Если у вас есть вопросы о покрытии, обратитесь в отдел льгот вашего работодателя, в ваш страховой план или к стороннему плательщику вашего медицинского плана.
