Узнайте о HMO, почему они являются популярным типом страхового плана, что можно и что нельзя делать, если у вас есть HMO, стоимость и когда вам нужен сетевой поставщик.
Если вы являетесь членом HMO, ваша страховая компания соглашается оплачивать ваше медицинское обслуживание, когда вы пользуетесь услугами определенной сети врачей, больниц и поставщиков медицинских услуг. Многие HMO являются бюджетными и ориентированы на оздоровление, профилактику и комплексное обслуживание.
Основы HMO
В HMO, которая является разновидностью организации управляемого медицинского обслуживания, вы пользуетесь сетью врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг, которые ваша страховая компания предварительно утвердила для предоставления услуг и оплаты. Они называются поставщиками, входящими в сеть.
Ваша HMO заключает соглашения с этими поставщиками. HMO выбирает, сколько она готова платить за различные услуги. Поставщики, входящие в сеть, соглашаются принимать эту плату за свои услуги.
В HMO вы выбираете врача первичной медицинской помощи, который входит в сеть и координирует ваше лечение. Чтобы обратиться к специалисту, вы должны получить направление от своего основного лечащего врача.
Что покрывается и что не покрывается
Ваша HMO обычно покрывает необходимое вам обслуживание, если вы получаете его у поставщика, входящего в сеть.
Вы можете не получить покрытие, если обратитесь за помощью к поставщику, не входящему в сеть, или если получите услугу, которая не утверждена. Но HMO может сделать исключение, если это экстренный случай или если вы не можете получить помощь у специалиста, входящего в сеть.
Если вам необходимо обратиться к специалисту, вы должны получить направление от своего лечащего врача или разрешение от своей HMO. Сюда не входят регулярные услуги, такие как ежегодная маммография или осмотр.
Если ваша HMO не одобрит медицинскую услугу, вы или ваш врач можете обжаловать это решение.
Сколько вы платите
Являясь членом HMO, вы платите ежемесячный страховой взнос. Если вы получаете страховку через своего работодателя, то эта сумма обычно выплачивается непосредственно из вашей зарплаты.
Вы можете платить соплатеж или фиксированную сумму при получении медицинской помощи. Некоторые планы также предусматривают ежегодную франшизу - сумму, которую вы платите самостоятельно, прежде чем HMO начнет покрывать ваше лечение.
Почему HMO менее дорогие
HMO снижают свои расходы, заключая соглашения с поставщиками, входящими в сеть, о взимании определенной суммы.
HMO может платить сетевым поставщикам на основе каждого члена. Обычно это фиксированная сумма ежемесячно для каждого пациента, поэтому они не платят за каждый визит.
HMO также решают, какие методы лечения или процедуры покрывать. Они могут не покрывать те, которые не являются экономически эффективными. HMO может потребовать, чтобы вы попробовали менее дорогостоящие тесты или процедуры.
HMO более выгодны для бюджета, чем многие другие планы, потому что они поддерживают низкий уровень расходов.
Плюсы и минусы ОМС
Вот некоторые преимущества ОМС по сравнению с другими планами медицинского страхования.
-
Удобный для бюджета
-
Более низкие ежемесячные страховые взносы
-
Снижение расходов на оплату услуг
-
Более низкие расходы на рецептурные препараты - если ваш план включает покрытие рецептурных препаратов
-
Меньше бумажной работы
-
Один врач координирует и управляет вашим лечением
Недостатки HMO по сравнению с другими планами медицинского страхования включают:
-
Вы ограничены поставщиками, входящими в сеть, за исключением экстренных случаев.
-
Если вы воспользуетесь услугами поставщика, не входящего в сеть, вы можете оплатить полную стоимость услуг.
-
Чтобы посетить специалиста, вам необходимо направление от вашего лечащего врача.
-
Для получения некоторых услуг вам необходимо предварительное разрешение HMO.
-
Если ваш врач не входит в сеть, вам, возможно, придется перейти к другому врачу.
-
HMO может потребовать, чтобы вы попробовали менее дорогие анализы или лечение, прежде чем покрывать более дорогие.
Другие планы, которые вы можете рассмотреть
Страховые планы различаются, поэтому одна HMO может отличаться от другой. В штатах также могут действовать разные стандарты, поэтому отдельные страховщики могут предлагать разные типы планов с разными названиями.
Другие типы планов, которые вы можете рассмотреть при выборе медицинского страхования, включают:
Организация предпочтительных поставщиков (PPO). Как и в HMO, у вас есть сеть поставщиков, с которыми заключен предварительный контракт на оказание услуг. В отличие от HMO, вы можете получить помощь у поставщиков, не входящих в сеть, и вам не нужно направление. Но вы платите больше за услуги поставщиков, не входящих в сеть. Как правило, в PPO вам не нужно направление для посещения специалиста.
Пункт обслуживания (POS). Эта программа похожа на HMO, но вы можете получить некоторые услуги вне сети. Как и в HMO, для посещения специалиста вам потребуется направление. Если вы получаете услуги в сети, вы платите меньше. За услуги поставщиков, не входящих в сеть, вы платите больше.
Организация эксклюзивных поставщиков (EPO). Эти планы похожи на HMO, поскольку они не покрывают медицинское обслуживание вне сети. Но в отличие от HMO, вы можете обратиться к специалисту без получения направления.
