Несмотря на неудачи в последних исследованиях, лекарства остаются наиболее распространенным эффективным методом лечения сердечной недостаточности.
Обращение к лекарствам при сердечной недостаточности
Несмотря на неудачи в последних исследованиях, лекарства остаются наиболее распространенным эффективным методом лечения сердечной недостаточности.
Автор: Р. Морган Гриффин Медицинский обзор: Майкл В. Смит, доктор медицины Из архива врача
Сердечная недостаточность остается серьезным и неизлечимым заболеванием, но лечение сердечной недостаточности с помощью лекарств имеет огромный успех. "Я думаю, что лекарства, которые мы использовали, оказали огромное влияние на людей с сердечной недостаточностью", - говорит Марвин А. Констам, доктор медицины, заведующий кардиологическим отделением и директор по развитию сердечно-сосудистой системы медицинского центра Tufts-New England. "Это то, что мы не должны упускать из виду".
Исследования в области лечения сердечной недостаточности с помощью лекарств в последние годы потерпели несколько неудач, поскольку препараты, считавшиеся перспективными, оказались не столь эффективными, как ожидалось. Имплантируемые устройства, такие как дефибрилляторы, LVADs и бивентрикулярные кардиостимуляторы, также вызывают большой ажиотаж как новые способы лечения этого заболевания.
Но, учитывая новизну и дороговизну имплантируемых устройств, в ближайшем будущем лечение сердечной недостаточности у большинства людей, скорее всего, будет состоять только из лекарств, считает Майкл Р. Бристоу, доктор медицины, доктор философии, из Центра медицинских наук Университета Колорадо. Хорошей новостью является то, что стандартные препараты для лечения сердечной недостаточности эффективны, а новые находятся в стадии разработки.
Стандартные методы лечения
Лечение сердечной недостаточности с помощью лекарств зависит от состояния человека: страдаете ли вы от более распространенной систолической сердечной недостаточности - при которой сердцу трудно перекачивать кровь - или от более редкой диастолической сердечной недостаточности - при которой сердце жесткое и с трудом расширяется, чтобы наполниться кровью.
При обоих состояниях помогают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ), которые в последнее десятилетие стали стержнем лечения сердечной недостаточности. Успех ингибиторов АПФ в снижении заболеваемости и смертности от сердечной недостаточности продемонстрировал значительную роль гормонов в усугублении сердечной недостаточности и изменил направленность лечения сердечной недостаточности.
Некоторые естественные реакции организма на сердечную недостаточность приводят к ухудшению состояния. Например, организм выделяет гормоны, которые сужают кровеносные сосуды, затрудняя перекачку крови ослабленным сердцем. Ингибиторы АПФ и другие подобные препараты блокируют действие этих гормонов и расширяют сосуды, облегчая нагрузку на сердце.
Бета-блокаторы - еще одно известное средство для лечения сердечной недостаточности. Помимо снижения кровяного давления и уменьшения частоты сердечных сокращений, эти препараты также ослабляют действие гормонов, возникающих при сердечной недостаточности. Бета-блокаторы - чрезвычайно полезные препараты, благодаря которым риск смерти у людей с сердечной недостаточностью снижается почти на 50%.
Еще одним распространенным препаратом, используемым при лечении сердечной недостаточности, являются диуретики, которые помогают вывести воду и натрий из крови. Еще один препарат, дигоксин, иногда используется для замедления нерегулярного сердцебиения и увеличения силы сердечных сокращений. В зависимости от вашего состояния могут потребоваться и другие лекарства.
Возможной заменой для людей, которые не переносят ингибиторы АПФ, являются блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), которые, как и ингибиторы АПФ, влияют на гормональный баланс. Джей Н. Кон, доктор медицинских наук, профессор отделения сердечно-сосудистых заболеваний Медицинской школы Университета Миннесоты, возглавлял крупное исследование АРБ Диован. Он говорит врачу, что рассматривает АРБ не только как замену ингибиторам АПФ, но и как препарат, который можно использовать в комбинации с ними, когда бета-блокаторы не применяются. Однако эксперты сходятся во мнении, что ингибиторы АПФ, АРБ и бета-блокаторы не следует принимать вместе.
Некоторые менее уверены в пользе АРБ. "АРБ, по моему мнению, не должны регулярно заменять ингибиторы АПФ", - говорит Констам. "Хотя они связаны общим эффектом, это разные классы препаратов. Несмотря на то, что они выглядят эффективными, пока их следует рассматривать как вторую линию лечения сердечной недостаточности".
Блокаторы альдостерона
Одними из самых значительных прорывов в области лекарств для лечения сердечной недостаточности стали блокаторы альдостерона, такие как Альдактон (спиронолактон), а в последнее время - Инспра. Как и ингибиторы АПФ, эти препараты действуют на гормоны в кровотоке, в данном случае на альдостерон, который может вызывать задержку соли и воды и другие негативные последствия.
Альдактон может иметь некоторые неприятные побочные эффекты, такие как импотенция и гинекомастия (набухание груди у мужчин), а Инспра их не вызывает. Оба препарата могут вызвать повышение уровня калия, поэтому пациенты должны находиться под наблюдением. Одно из существенных различий между препаратами - цена: Альдактон, существующий уже несколько десятилетий как препарат от повышенного кровяного давления, значительно дешевле Инпры, которая была одобрена в сентябре 2002 года.
Бертрам Питт, доктор медицины, возглавлявший крупные исследования обоих этих препаратов для лечения сердечной недостаточности, считает, что альдактон по-прежнему может быть лучшим препаратом для тех, кого не беспокоят побочные эффекты. Но для некоторых побочные эффекты являются важным вопросом.
Хотя снижение побочных эффектов имеет большое значение, по словам Питта, важность исследования заключается в том, что оно демонстрирует важность блокирования альдостерона. Последнее исследование, в котором тестировалась Инспра, - второе, которое показало, что блокада альдостерона имеет значение, говорит Питт. "Раньше многие люди были в раздумьях, и я думаю, что это исследование приведет к более широким клиническим исследованиям".
Необходимо провести дополнительные исследования Inspra, поскольку этот препарат в основном изучался на людях, перенесших недавно сердечный приступ, а не сердечную недостаточность. Однако, по словам Констама, полученные результаты являются интересными для людей с сердечной недостаточностью. "За последние 10 лет в лекарственной терапии было три больших события", - говорит он. "Сначала были ингибиторы АПФ, затем бета-блокаторы в середине 90-х годов, а теперь - [блокаторы] альдостерона".
Агрессивное лечение сердечной недостаточности
Эксперты постоянно подчеркивают важность агрессивного лечения сердечной недостаточности.
Если посмотреть на исследования сердечной недостаточности за последние 15 лет, в которых сочетались ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и устройства, используемые для лечения сердечной недостаточности, то уровень смертности снизился на 68%, говорит Бристоу. "Это впечатляющий прогресс".
"Но это прогресс только в клинических испытаниях", - говорит Бристоу доктору. "Проблема в том, что эти эффективные методы лечения не доходят до общества. По-прежнему только 50%-60% пациентов, которые должны принимать ингибиторы АПФ, действительно их принимают, и 30%-40% людей, которые должны использовать бета-блокаторы, действительно их используют".
Отчасти проблема заключается в том, что бета-блокаторы могут вызывать побочные эффекты, и подобрать правильную дозировку бывает непросто. В результате врачи могут неохотно назначать их.
"Побочные эффекты бета-блокаторов могут быть проблематичными, поскольку они могут ухудшить ваше самочувствие", - говорит Сьюзан Беннетт, RN, DNS, профессор школы медсестер Университета Индианы.
Тем не менее, эксперты в целом согласны с тем, что в последние годы лечение сердечной недостаточности стало более агрессивным, поскольку информация об этом дошла до врачей. "Конечно, всегда есть возможности для улучшения", - говорит Констам. "Но я вижу положительные тенденции в скорости, с которой врачи реагируют на новую информацию о лечении".
Громоздкая аптечка
Потенциальная проблема успеха лекарств для лечения сердечной недостаточности заключается в том, что это означает увеличение количества лекарств, которые принимают люди. Когда разрабатываются новые препараты, они, как правило, не сравниваются в исследованиях "лоб в лоб" со старыми препаратами. В результате старые препараты не заменяются; вместо этого новые препараты часто добавляются к уже существующей терапии сердечной недостаточности. Это может привести к большому количеству таблеток, которые приходится глотать. Чем больше таблеток, тем, конечно, сложнее придерживаться режима приема лекарств.
"Это может стать настоящей проблемой", - говорит Беннетт. "Многие из этих пациентов пожилые, они плохо себя чувствуют и, возможно, плохо видят. Следовать сложному режиму приема лекарств может быть для них тяжело".
"Мы столкнулись с эпохой, когда пациенты будут принимать несколько препаратов и, возможно, даже иметь устройства", - говорит Кон врачу. "Мы делаем терапию очень сложной".
Но хотя Питт согласен с тем, что дополнительные лекарства могут усложнить лечение сердечной недостаточности, он считает, что сложность - это цена прогресса. "Если я смогу показать, что добавляю пользу к [смерти и болезни] с помощью другого лекарства, я не собираюсь извиняться за это", - говорит он. Он также отмечает, что лекарственные коктейли стали обычным явлением при лечении других заболеваний, например, рака.
Удар о стену?
В последние годы в исследованиях лекарств наблюдаются некоторые неудачи. "Одна из вещей, которая явно произошла в последние несколько лет, - это то, что мы уперлись в стену в области лекарственной терапии", - говорит Бристоу. "Последние шесть или около того испытаний многообещающих препаратов были отрицательными".
Констам соглашается. В последние годы мы столкнулись с разочарованием в некоторых препаратах, которые подавали большие надежды в лечении сердечной недостаточности, говорит он.
Хотя синтетический гормон Natrecor, имитирующий действие натрийуретического пептида, гормона, расширяющего кровеносные сосуды, привлек некоторое внимание, его польза неясна.
"Я не думаю, что Natrecor представляет собой прорыв в управлении", - говорит Кон. "Я знаю многих врачей, которые не совсем понимают, почему он лучше традиционных, менее дорогих препаратов, которые мы имеем в настоящее время и которые делают то же самое". Пока что "Натрекор" вводится внутривенно только в больнице.
Препараты настолько преуспели в лечении сердечной недостаточности, что некоторые эксперты опасаются, что попытки улучшить его еще больше окажутся непростыми. "Я думаю, что разработка ингибиторов АПФ, АРБ и бета-блокаторов, когда они используются и комбинируются, позволила нам значительно снизить риск смерти", - говорит Кон. "Я думаю, что попытки снизить его еще больше будут трудными".
Будущее лечения наркомании
Но значение этих неудач является предметом некоторых споров среди экспертов по сердечным нарушениям.
"Я думаю, что наше видение очень короткое", - говорит Питт. "Многие люди ... говорили, что мы исчерпали потенциал нейрогормональной блокады и что ингибиторы АПФ и бета-блокаторы - это самое лучшее, что мы можем получить. Это было неправдой".
Питт видит потенциал в других препаратах, используемых для воздействия на гормональный уровень, включая статины, которые используются для лечения высокого уровня холестерина. Некоторые гормональные препараты, результаты испытаний которых оказались неутешительными, также изучаются дальше.
Другие исследования лекарств сосредоточены на возможностях более эффективного лечения диастолической дисфункции, которая часто остается в тени более распространенной систолической дисфункции. Исследователи и врачи только недавно начали по-настоящему понимать диастолическую дисфункцию, которая возникает, когда сердце теряет способность расслабляться и наполняться кровью.
"Существует ряд подходов, которые находятся на ранних стадиях тестирования, и нам просто придется подождать и посмотреть", - говорит Питт. "Но я подозреваю, что в течение следующих нескольких лет мы будем находить все более и более эффективные препараты".
И несмотря на неудачи, есть все основания для оптимизма в отношении эффективности лекарств при лечении сердечной недостаточности.
"Если посмотреть на общую картину, то за последние 12 лет мы добились огромного прогресса в лечении сердечной недостаточности", - говорит Констам. "Тогда мы еще не знали, сможем ли мы улучшить исход заболевания. Сегодня в моей практике много пациентов, которые - хотя и не вылечились, но с функциональной точки зрения - выздоровели. Еще много лет назад мы не могли даже представить себе такого".
Первоначально опубликовано в мае 2003 года. Обновлено 30 сентября 2004 года.
