Технологические прорывы меняют курс лечения сердечной недостаточности - но остаются сомнения в том, сколько людей смогут получить пользу в ближайшем будущем.
Имплантируемые устройства уже несколько десятилетий используются для лечения сердечных заболеваний. Первый кардиостимулятор был имплантирован более 40 лет назад, а имплантируемые дефибрилляторы впервые были использованы в начале 1980-х годов. Однако в последние несколько лет наблюдается резкое увеличение как типов устройств, тестируемых для лечения сердечной недостаточности, так и оптимизма экспертов в отношении их пользы.
"За последние несколько лет мы добились значительных успехов в лечении сердечной недостаточности именно с помощью устройств", - говорит Марвин А. Констам, доктор медицины, заведующий кардиологическим отделением и директор по развитию сердечно-сосудистой системы медицинского центра Tufts-New England. "Это захватывающее время".
Эрик Роуз, доктор медицины, соглашается. "За последние пять лет все кардинально изменилось", - говорит Роуз, заведующий кафедрой хирургии в Колледже врачей и хирургов Колумбийского университета. "Например, мечта об использовании аппаратов для длительной поддержки пациентов с конечной стадией сердечной недостаточности теперь стала реальностью".
Но Роуз, который возглавлял исследование одного из таких имплантатов, используемых для лечения сердечной недостаточности - устройства вспомогательного аппарата левого желудочка, - сдержан в своем энтузиазме. "Это реальность, но я должен сказать, что на данный момент это реальность с посредственными результатами", - говорит он врачу. "Но это все равно лучше, чем "ужасный" прогноз, который был раньше".
Хотя достижения в области устройств впечатляют, все эксперты согласны с тем, что мы находимся лишь на ранних стадиях их развития. Пока неясно, насколько широко и как быстро эти жизненно важные имплантаты станут доступны для рутинного лечения сердечной недостаточности.
Учитывая, что сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием, а скорее следствием других болезней, были разработаны различные подходы к лечению этого состояния. Некоторые из них основаны на привычном кардиостимуляторе, другие - на устройствах, разработанных в качестве временной меры перед пересадкой сердца.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД)
ИКД используется для лечения сердечной недостаточности, когда считается, что у человека высокий риск смерти от аномального сердечного ритма - так называемой внезапной сердечной смерти. Это небольшое устройство, которое имплантируется в грудную клетку и постоянно контролирует ритм сердца. Если ИКД обнаруживает опасный аномальный сердечный ритм, он наносит внутренний электрический удар по сердцу - эквивалент удара веслом вне тела - который, как надеются, восстанавливает нормальный сердечный ритм.
Учитывая, что внезапная сердечная смерть от фатальных аномальных сердечных ритмов является причиной около 50% всех смертей, связанных с сердцем, ИКД обладают огромным потенциалом. Одно из недавних исследований показало, что ИКД снижают риск внезапной сердечной смерти у людей из группы риска - например, у тех, кто ранее перенес инфаркт или страдает сердечной недостаточностью - более чем на 50%.
Конечно, у ИКД для лечения сердечной недостаточности есть и потенциальный недостаток: Если ощущения, когда вас бьет током коробка в груди, кажутся вам неприятными, вы правы. В то время как некоторые отмечают незначительный дискомфорт, другие считают это крайне болезненным и вызывающим тревогу. Это особенно беспокоит людей, у которых часто случаются приступы этого потенциально смертельного нарушения сердечного ритма.
"Было проведено несколько исследований, которые показали, что после двух ударов током у людей повышается тревожность", - говорит Сьюзан Дж. Беннетт, DNS, RN, профессор школы медсестер Университета Индианы и специалист по лечению этого состояния. "Но бывает и так, что некоторые пациенты, получившие шок, благодарны, потому что знают, что устройство работает, и знают, что оно спасло им жизнь".
ИКД могут имплантироваться отдельно, но их также сочетают с другими устройствами, такими как сердечная ресинхронизирующая терапия, для лечения сердечной недостаточности.
Сердечная ресинхронизирующая терапия (CRT)
Сердечная ресинхронизирующая терапия - это новый и многообещающий метод лечения. "Ресинхронизирующая терапия - это самая большая история в области аппаратной терапии сердечной недостаточности", - говорит Констам, который также является президентом Американского общества сердечной недостаточности.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью электрические сигналы, координирующие работу различных камер сердца, становятся неустойчивыми, в результате чего сердце не может эффективно перекачивать кровь. Кроме того, и без того ослабленное сердце тратит энергию на борьбу с самим собой.
Устройства CRT подают электрические импульсы в правый и левый желудочки - две большие, главные насосные камеры сердца - восстанавливая координацию между двумя сторонами сердца и улучшая его работу.
Майкл Р. Бристоу, доктор медицины, доктор философии, из Центра медицинских наук Университета Колорадо в Денвере, участвовал в одном из крупнейших исследований CRT. Результаты были опубликованы в майском номере журнала New England Journal of Medicine за 2004 год. Все участники, страдавшие сердечной недостаточностью, были разделены на три группы: Первая группа получала лучшее лекарственное лечение - бета-блокатор, ингибитор АПФ и диуретик, а вторая и третья группы получали лекарственное лечение плюс либо устройство CRT, либо устройство CRT с дефибриллятором (эти два устройства теперь объединены в одно устройство). Исследователи обнаружили, что по сравнению с агрессивным медикаментозным лечением, добавление ЭЛТ к лечению снизило риск смерти на 24%. Сочетание ЭЛТ с дефибриллятором (эти два устройства теперь объединены в один прибор) снизило смертность на 36%.
"ЭЛТ улучшает самочувствие, позволяет не ложиться в больницу и обеспечивает лучшее качество жизни", - говорит Бристоу врачу.
Аппараты вспомогательного аппарата левого желудочка (LVADs)
В прошлом людям с сердечной недостаточностью в последней стадии приходилось надеяться на трансплантацию. Изначально вспомогательные устройства левого желудочка (LVADs) были разработаны как "мостовая" терапия, чтобы помочь людям со слабым левым желудочком - главной насосной камерой сердца - выжить в ожидании пересадки сердца.
LVADs - это имплантированные, похожие на насос устройства, которые помогают ослабленному сердцу циркулировать крови. Если первоначально LVAD были прикреплены к большим панелям управления в больницах, то новые устройства стали меньше и компактнее, что позволяет пациентам покидать больницу и возвращаться домой с небольшим внешним устройством и блоком батарей. LVAD обычно используются для людей, которые не могут быть допущены к пересадке сердца, как правило, из-за возраста.
Хотя трансплантация является высокоэффективным методом лечения сердечной недостаточности, шансы на ее проведение ограничены наличием доноров. Только около 2500 человек в США ежегодно получают пересадку сердца, в то время как многие другие остаются в списках ожидания; сердечная недостаточность ежегодно является причиной 50 000 смертей и еще 250 000 смертей. Механическое устройство, такое как LVAD, которое не зависит от доноров, может внести огромный вклад в лечение сердечной недостаточности.
Эрик А. Роуз, доктор медицины, председатель отделения хирургии в Колледже врачей и хирургов Колумбийского университета и главный хирург Колумбийского пресвитерианского медицинского центра, проверил эффективность LVAD на людях с конечной стадией сердечной недостаточности - 68 пациентам были имплантированы LVAD, а 61 пациент получал стандартную медицинскую помощь. Через два года LVAD показали поразительную эффективность, снизив смертность на 47%.
Потенциально, один из самых многообещающих аспектов LVADs заключается в том, что они могут фактически дать сердцу отдых, позволяя ему восстановиться; в таких случаях устройство может быть удалено.
"Во многом это не является неожиданностью", - говорит Джон Уотсон, доктор медицины, который был руководителем проекта по исследованию LVAD. "Одним из первоначальных способов лечения сердечной недостаточности был постельный режим, и некоторые люди выздоравливали. Это все равно что поместить кость в гипс, дав сердцу время на выздоровление".
Однако Роуз осторожна. "Я думаю, что эффект был переоценен", - говорит он. "Я видел людей, которые успешно удаляли свои LVAD, но я видел и других, у которых после этого снова отказывало сердце. Я думаю, что успех - это скорее исключение, чем правило, и все зависит от механизма возникновения сердечной недостаточности".
Роуз верит, что технология LVADs для лечения сердечной недостаточности со временем будет совершенствоваться и получит более широкое применение.
"Я думаю, что использование LVAD будет аналогично диализу почек", - говорит Роуз. "Когда диализ впервые появился в 1960-х годах, он рассматривался только как мост к пересадке почки. Но по мере развития технологии дошло до того, что люди могут жить на диализе десятилетиями".
Имплантаты для всех?
По мнению многих, самым большим препятствием для широкого использования аппаратов в лечении сердечной недостаточности является их стоимость. Медикаментозное лечение, безусловно, дешевле, и в краткосрочной перспективе большинство людей с сердечной недостаточностью, скорее всего, будут лечиться лекарствами, а не устройствами. Однако, по мнению экспертов, стоимость устройств будет снижаться.
"Если у вас есть что-то настолько эффективное на таком большом рынке с более чем одной компанией, производящей устройства", - говорит Бристоу, - "затраты будут снижаться".
Многие эксперты отмечают, что за прорывами в медицине всегда следуют опасения по поводу затрат. "Люди говорили то же самое о коронарном шунтировании, кардиостимуляторах и дефибрилляторах", - говорит Уотсон, директор программы клинической и молекулярной медицины в отделе сердечно-сосудистых заболеваний Национального института сердца, легких и крови. "Анализ экономической эффективности кардиостимуляторов и имплантируемых дефибрилляторов показывает, что они экономят деньги в долгосрочной перспективе".
Как общество, мы также можем иметь незрячий взгляд, когда дело доходит до оценки медицинских расходов. "Мы неадекватно смотрим на ценники на эти устройства", - говорит Джей Н. Кон, доктор медицины, сотрудник отделения сердечно-сосудистых заболеваний медицинского факультета Университета Миннесоты. "Да, LVAD может стоить дорого, но спасение одной жизни с помощью подушки безопасности стоит 25 миллионов долларов. Это деньги из налогов, которые мы все платим, чтобы установить подушки безопасности в каждый новый автомобиль, и никто не поднимает на это бровь".
Роуз согласен с этим и утверждает, что высокая стоимость зависит от того, какие сравнения мы используем. "Если сравнивать имплантацию LVAD с введением вакцины против кори, то LVAD будет гораздо менее рентабельным", - говорит он. "Но есть и другие процедуры, которые стали общепринятыми, например, радиохирургия при опухолях мозга, которые еще более затратные".
Тем не менее, стоимость является серьезным препятствием уже сейчас, и многое зависит от того, какое покрытие предоставляют страховые компании. По мере разработки все новых и новых устройств эксперты пытаются найти более эффективные способы определения того, кто получит от них наибольшую пользу.
Будущее лечения с помощью устройств
Бристоу говорит, что ЭЛТ - это только первая волна новых устройств, разработанных для различных аспектов лечения сердечной недостаточности.
"Они работают над всем, что только можно себе представить", - говорит он. Он упоминает устройства, которые будут физически удерживать сердце от увеличения - процесса, который приводит к ухудшению сердечной недостаточности, - и другие, которые будут исправлять протекающие сердечные клапаны.
Такие устройства, как LVADs, могут дать представление о лечении сердечной недостаточности на конечной стадии заболевания в будущем. Хотя истории о полностью искусственных сердцах обычно привлекают внимание заголовков газет, на данный момент такие устройства имеют ограниченное применение. "Проблема с полностью искусственным сердцем заключается в том, что, какими бы элегантными они ни стали, они все еще должны быть абсолютно безупречными", - говорит Роуз.
LVADs, которые используют технологию для дополнения естественной работы сердца, могут стать более реалистичным подходом в ближайшем будущем. "Это лучший способ улучшить качество жизни этих людей", - говорит Уотсон врачу. "Хотя мы много говорим об этом, наши шансы создать бионического человека все еще довольно малы".
Хотя устройства иногда невыгодно сравнивать с лекарствами из-за их стоимости, многие эксперты считают это сравнение некорректным. Вместо этого устройства и лекарства будут разрабатываться для совместной работы при лечении сердечной недостаточности. Например, Бристоу занялся ЭЛТ не из-за присущего ему интереса к механическим устройствам, а потому что считал, что ЭЛТ способна улучшить лечение сердечной недостаточности с помощью лекарств, называемых бета-блокаторами.
Уотсон согласен с этим и считает, что лечение сердечной недостаточности с помощью как лекарств, так и устройств будет иметь большое значение. "Пока что, однако, я не думаю, что предпринимаются достаточно согласованные усилия по изучению комбинации лекарств и устройств", - говорит он. "Большинство испытаний, как правило, рассматривают одно или другое".
Устройства могут оказаться полезными инструментами для внедрения новых перспективных методов лечения сердечной недостаточности, таких как имплантация клеток или генная терапия. То, что мы делаем сейчас, называется "пассивный мост к выздоровлению", когда мы устанавливаем LVAD и надеемся, что все, что не так с сердцем, пройдет само собой", - говорит Роуз. Я думаю, что в будущем мы увидим активный мост к выздоровлению, когда, помимо установки устройства, мы будем вводить клетки, или гены, или новые или даже старые лекарства, чтобы помочь восстановить сердце". Как только терапия сработает, устройство можно будет удалить".
В использовании аппаратной терапии можно быть уверенным в двух вещах: В следующем десятилетии появится множество новых устройств для лечения сердечной недостаточности, и они будут значительно меньше и совершеннее тех, которые доступны сейчас.
"Я думаю, что мы действительно вступили в эру устройств для лечения сердечной недостаточности", - говорит Бристоу. "И я думаю, что в ближайшие пять-десять лет будет достигнут быстрый прогресс по многим направлениям".
Первоначально опубликовано в апреле 2003 года.
Обновлено 30 сентября 2004 года.
