Многие считают, что политика США в области донорства крови устарела и носит дискриминационный характер. Но как мог бы выглядеть более научно обоснованный подход?
Для Роулингса и его главного исследователя (ГИИ) это был странный момент.
Здесь главный исследователь был геем, я был геем, а тут были эти двое мужчин С, и все мы не могли стать донорами, - говорит Роулингс. Но мы все равно, по-своему, создавали лучшую науку".
В данном случае потенциальные добровольцы могли сдавать антитела, а не цельную кровь C то есть кровь, которая еще не была разделена на составные части, такие как тромбоциты и плазма. Это объясняется тем, что с начала эпидемии ВИЧ геи, бисексуалы и другие мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ), не могли сдавать цельную кровь. Сначала это было вообще запрещено, даже если они занимались сексом с одним мужчиной в 1978 году и больше никогда. В 2018 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) разрешило геям сдавать кровь, если они воздерживались от секса в течение 12 месяцев. А затем, в 2020 году, учитывая влияние пандемии COVID-19 на запасы крови, FDA снова изменило политику, сократив интервал воздержания до 3 месяцев.
Многие, включая официальных лиц в Белом доме, недавно утверждали, что нынешняя политика сдачи крови устарела и ненаучна. Но как могла бы выглядеть более научно обоснованная политика донорства крови?
Риск заражения ВИЧ через продукты крови снизился за последние 35 лет
То, что мы называем политикой донорства крови в США, на самом деле является совокупностью критериев, которым должны соответствовать люди, прежде чем им разрешат сдавать кровь. Сюда входит все: от истории болезни и рецептов до множества вопросов о недавнем поведении. Среди них вопросы о наличии заболеваний, передающихся половым путем, употреблении инъекционных наркотиков без рецепта, недавних татуировках. Кроме того, мужчины не должны иметь половых контактов с другим мужчиной в течение последних 3 месяцев, а женщины не должны иметь половых контактов с мужчиной, который имел половые контакты с другим мужчиной в течение последних 3 месяцев. Как только человек преодолевает все эти препятствия, сотрудники таких центров крови, как Impact Life, который снабжает кровью несколько десятков больниц в США, осматривают руки человека на предмет следов от игл.
Не обнаружив таковых, посетитель ложится и пускает кровь, - говорит Луис Кац, доктор медицины, исполняющий обязанности главного медицинского директора Impact Life. Затем пробирки с кровью отправляются в коридор, где они проходят процедуру типирования крови и тестирование на всевозможные инфекции - от цитомегаловируса, вируса Западного Нила, Зики до гепатита В и С.
И, конечно же, ВИЧ - инфекция, о которой мы беспокоимся, - говорит советник по вопросам глобальной крови Джеффри Маккалоу, доктор медицинских наук, заслуженный профессор лабораторной медицины и патологии Медицинской школы Университета Миннесоты.
Хотя сейчас можно проверить любую кровь, Маккалоу сказал, что банки крови предпочитают начинать с чистого образца, а не устранять проблемы на более поздних стадиях процесса.
Мы хотим начать с самого качественного продукта, сказал он. И хотя сейчас для проверки крови доступны семь тестов на ВИЧ, включая ПЦР, тесты на антигены, антитела и нуклеиновые кислоты, тесты никогда не бывают на 100% точными, сказал Маккалоу. Вопрос о том, насколько чистая кровь является достаточно чистой, является основным: Действительно ли требуется длительный период воздержания или есть лучший, более научный способ снизить риск?
Маккалоу сказал, что нынешнее кровоснабжение является самым безопасным из когда-либо существовавших, даже с учетом 3-месячной отсрочки в сдаче крови геями и бисексуалами. А Кац сказал, что заражение ВИЧ через систему кровоснабжения настолько редкое явление, что ученым приходится оценивать его с помощью моделей.
По мере развития тестирования и лечения ВИЧ со временем эти модели показывают, что риск попадания ВИЧ в кровь также снизился, - говорит Брайан Кастер, доктор философии, директор отдела эпидемиологии и политики Исследовательского института Vitalant. В 1986 году модели предполагали, что одна единица крови из 22 000 может содержать ВИЧ. В последнее время эти модели оценивают риск попадания ВИЧ в кровь как 1 к 1,5-3 миллионам.
Но политика США в области донорства крови полна противоречий, говорит Джефф Кроули, бывший директор Управления национальной политики Белого дома по СПИДу. Кроули, ныне профессор юридической школы Джорджтаунского университета, называет их лицемерием в существующей системе.
У гетеросексуалов мы терпимо относимся к высокому уровню риска, а у геев он почти равен нулю, - сказал он о первоначальной политике пожизненной отсрочки. Если вы были гетеросексуальным мужчиной, который занимался сексом без презерватива с работником секс-бизнеса, вы могли получить отсрочку на 6 месяцев. Но для геев это была пожизненная отсрочка. Это просто не имеет никакого смысла, если вы пытаетесь защитить людей.
Так что же защищает максимальное количество людей наиболее эффективно, с наименьшим риском и наименьшим количеством дискриминации? Вот что говорит наука.
Не только геи занимаются анальным сексом, и не только они заражаются ВИЧ.
По данным CDC, наибольший риск передачи ВИЧ связан с рецептивным анальным сексом без презерватива, затем следует вставной партнер при анальном сексе без презерватива. Следующий по величине риск - у рецептивных партнеров при вагинальном сексе. Самый низкий риск - у двух женщин, занимающихся сексом без презерватива. И хотя мужчины-геи чаще всего занимаются рецептивным анальным сексом, они не единственные, кто так делает. Исследование моделирования, проведенное в 2020 году в Американском журнале репродуктивной иммунологии, показало, что 41% новых диагнозов ВИЧ у американских женщин были поставлены в результате анального секса без презерватива. Есть также некоторые данные, свидетельствующие о том, что по неизвестным причинам у цисгендерных женщин слизистая оболочка прямой кишки может быть более уязвима к ВИЧ, чем у мужчин.
И не только мужчины-геи заражаются ВИЧ. Например, в 2019 году почти каждый четвертый новый случай передачи ВИЧ в США произошел среди гетеросексуальных взрослых. Люди, употребляющие инъекционные наркотики, составили 7% новых диагнозов, по данным CDC. Однако в настоящее время FDA не изучает политику отсрочки для гетеросексуалов с повышенным риском заражения ВИЧ, говорит Кастер.
Однако центры крови отказывают людям в сдаче крови, если в течение последних 3 месяцев они занимались секс-бизнесом или употребляли инъекционные наркотики.
Более научно обоснованный подход может заключаться в том, чтобы спрашивать всех об их сексуальном поведении. Но это не то, чем занимается исследование Assessing Donor Variability And New Concepts in Eligibility (ADVANCE). Разработанное и финансируемое FDA, исследование рассматривает другие варианты того, как определить, когда геи и бисексуалы могут сдавать кровь. В ходе исследования геям и бисексуалам задаются вопросы об их сексуальном поведении, например, о том, сколько партнеров у мужчин было в последнее время и используют ли они презервативы или препараты для профилактики ВИЧ, известные как доконтактная профилактика (PrEP), сказал Кастер. В рамках исследования эти вопросы не будут проверяться среди гетеросексуалов.
Это те вопросы, которые в будущем могут быть включены в анкету для доноров крови, - говорит Кастер. Современный, научно обоснованный подход к политике - это именно то, что мы пытаемся сделать".
Тесты на ВИЧ могут выявлять инфекцию раньше и с большей точностью
Когда был введен запрет на сдачу крови геями, тестов на ВИЧ не существовало. Запрет был тупым инструментом. Но на смену ему уже давно пришли точные тесты на ВИЧ, говорит Кац.
К концу 1990-х годов у нас были тесты на нуклеиновые кислоты C ПЦР, по сути C, которые могли выявить ВИЧ в течение 7-10 дней, сказал он.
И это должно означать, сказал Роулингс, что геи, состоящие в моногамных отношениях в течение последних 10 лет, где ни у одного из партнеров нет ВИЧ, должны иметь возможность сдавать кровь так же, как и все остальные. Я абсолютно уверен, что моногамные геи могут быть признаны безопасными донорами крови, сказал Кац.
Ролингс сам является одним из таких мужчин.
Если у меня был новый сексуальный партнер, причем незащищенный и в течение последних 7 дней, я не должен сдавать кровь, - сказал он. Нынешняя политика не учитывает этого.
Препараты для профилактики ВИЧ могут осложнить эффективность тестирования, хотя
В этой рекомендации может быть один недостаток, говорит Кастер из Исследовательского института Vitalant: Передача ВИЧ при непоследовательном приеме препаратов для профилактики ВИЧ, хотя и редко, но может привести к тому, что в крови будет достаточно лекарства, чтобы уровень вируса в крови был очень низким. По его словам, неясно, смогут ли нынешние тесты это уловить.
В этом и заключается суть исследования ADVANCE. Помимо вопросов о сексуальном поведении мужчин и анализа крови на ВИЧ, исследователи также проверят кровь на концентрацию одного из самых распространенных препаратов для профилактики ВИЧ-инфекции - тенофовира. Через 2 недели участники вернутся, чтобы узнать результаты теста на ВИЧ и заполнить еще одну, более длинную анкету о личном поведении. Соотнося концентрацию препарата с результатами тестирования на ВИЧ, они надеются выяснить, является ли этот теоретический риск реальным. Кастер сказал, что они надеются получить результаты исследования в начале следующего года.
По его словам, также возможно, что люди, принимающие PrEP, подвергаются меньшему риску сдачи крови, содержащей ВИЧ, поскольку препарат на 99% эффективен в профилактике ВИЧ. Сейчас это парадокс.
Я не знаю, будет ли этого достаточно, сказал он о данных, которые они будут собирать. Благодаря сочетанию тестирования биомаркеров инфекции и использования PrEP, а также самоотчетов о поведении, мы собираемся максимально приблизиться к получению доказательств.
Но, возможно, этого недостаточно. С тех пор как в апреле 2020 года FDA сократило период отсрочки для МСМ до 3 месяцев, Система мониторинга трансфузионно-трансмиссивных инфекций (TTIMS) следит за тем, увеличилось ли количество пожертвований, содержащих ВИЧ. Пока исследователи не проанализировали эти данные, но они ожидают получить результаты к концу 2022 года.
Также неясно, приведет ли исследование ADVANCE к изменениям в политике FDA по отсрочке для мужчин-геев. Если это произойдет, то США присоединятся к Великобритании, Франции и Греции, среди прочих стран, и будут выдавать донорство на основании поведения, а не личности. Таким образом, 4,2 миллиона человек получат право на участие в программе. Исходя из процента людей, имеющих право сдавать кровь, это может дать дополнительно 615 300 пинт крови.
Что бы ни случилось, Кац сказал, что для принятия решения FDA потребуются новые данные.
По его словам, более научно обоснованная политика могла бы отложить сдачу крови немоногамными геями на 7-10 дней после их последнего сексуального опыта, чтобы тесты на ВИЧ могли выявить новую инфекцию, а затем основывать донорство на фактическом индивидуальном поведении, а не на общем запрете, основанном на личности.
Нет причин, по которым мы не можем сделать лучше, сказал он. В итоге, у нас пока нет четкого представления о лучших поведенческих подходах, и это то, о чем спрашивают исследователи.
