Еще несколько лет назад использование заместительной гормональной терапии выглядело как медицинская неразбериха. В течение десятилетий женщинам говорили, что заместительная гормональная терапия - обычно комбинация эстрогена и прогестина - полезна для них во время и после менопаузы. Затем результаты исследования "Инициатива по охране здоровья женщин", проведенного в 2002 году, показали обратное: заместительная гормональная терапия на самом деле несет опасность для жизни.
Несколько лет назад использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ) выглядело как медицинская катастрофа. В течение десятилетий женщинам говорили, что HRT - обычно комбинация эстрогена и прогестина - полезна для них во время и после менопаузы. Затем результаты исследования "Инициатива женского здоровья", проведенного в 2002 году, показали обратное: заместительная гормональная терапия на самом деле связана с опасными для жизни рисками, такими как "сердечные приступы, инсульты и рак".
"Женщины почувствовали себя преданными", - говорит Исаак Шифф, доктор медицины, заведующий отделением акушерства и гинекологии Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне. Они звонили своим врачам и говорили: "Как вы могли назначить мне этот препарат, который вызывает инфаркты, инсульты и рак?".
Почти за одну ночь стандартная медицинская практика изменилась. Врачи перестали назначать заместительную гормональную терапию, и 65% женщин, принимавших HRT, бросили ее, по словам Шиффа.
Но некоторые эксперты говорят, что заместительная гормональная терапия может вернуться. Все это время ГЗТ оставалась важным методом лечения симптомов менопаузы, таких как приливы жара. А теперь ряд последних исследований показывает, что заместительная гормональная терапия может иметь защитные преимущества для женщин, которые находятся в ранней менопаузе.
"Я думаю, что в прошлом мы слишком положительно относились к гормональной терапии, а затем стали слишком отрицательно", - говорит Шифф, которая также является председателем целевой группы по гормональной терапии Американского колледжа акушеров и гинекологов. "Сейчас мы пытаемся найти баланс между ними".
Гормонозаместительная терапия: Новые данные
"Мы определенно находимся в серой зоне неопределенности в отношении гормональной терапии", - говорит Жак Россоу, доктор медицинских наук, руководитель проекта федеральной Инициативы по охране здоровья женщин (WHI). "Но когда есть неопределенность, нужно выбирать в пользу безопасности".
Хотя Россоув признает, что новые исследования показывают некоторую профилактическую пользу для более молодых женщин, он говорит, что любая потенциальная польза очень незначительна. И, как он отмечает, нет никаких доказательств того, что польза сохранится, если женщины будут продолжать принимать гормоны по мере старения.
Однако все большее число исследователей утверждают, что заместительная гормональная терапия должна использоваться в качестве профилактического лечения в течение ограниченного периода времени, поскольку она может помочь предотвратить заболевания у молодых женщин в возрасте менопаузы.
"У нас есть доказательства того, что гормональная терапия может предотвратить сердечные заболевания, переломы бедра и остеопороз, а также снизить риск развития диабета на 30% у молодых женщин", - говорит Шелли Р. Салпетер, доктор медицины, клинический профессор медицины в Школе медицины Стэнфордского университета.
В одном из последних исследований Салпетер и ее коллеги обнаружили, что HRT сократила количество сердечных приступов и смертей от сердечных заболеваний на 32% у женщин в возрасте 60 лет и моложе (или женщин, у которых менопауза наступила менее 10 лет назад). У женщин старшего возраста заместительная гормональная терапия, казалось, увеличивала количество сердечных приступов в первый год, а затем начала снижать их через два года.
Снижение на 32% является значительным, но, возможно, не таким драматичным, как кажется. По оценкам Салпетера, в твердых цифрах, у женщин в возрасте от 50 до 59 лет, не получающих заместительную гормональную терапию, примерно у 7 из 4800 в течение года произойдет сердечное событие. При использовании ЗГТ сердечный приступ произойдет у 3 из 4 800.
Гормонозаместительная терапия: Почему возраст может иметь значение
Исследование Салпетера указывает на нечто крайне важное: Возраст, в котором женщина начинает HRT, может иметь большое значение.
Салпетер утверждает, что когда человек впервые начинает заместительную гормональную терапию, риск образования тромбов у него повышается незначительно. У здоровых женщин, которым за 50 - и которые близки к возрасту менопаузы - это увеличение вряд ли вызовет проблемы. По ее словам, повышенный риск исчезает через несколько лет, хотя другие эксперты с этим не согласны.
Однако женщины в возрасте 60 лет могут быть более склонны к ранним сердечным заболеваниям или затвердеванию артерий (артериосклерозу). В этих случаях риск образования тромбов становится более серьезным. Поэтому, если женщина впервые начинает заместительную гормональную терапию в возрасте 60 лет, первоначальные риски более опасны, говорит Салпетер.
Именно это, по словам Салпетера, повлияло на результаты исследования Women's Health Initiative. Средний возраст женщины в этом исследовании составлял 63 года, при этом возраст варьировался от 50 до 79 лет. Она и другие критики утверждают, что исследователи наблюдали за многими женщинами, которые уже могли быть больны.
"Я была удивлена, когда впервые услышала результаты [WHI]", - говорит Линн Т. Шустер, доктор медицины, директор клиники женского здоровья в клинике Майо в Рочестере, штат Миннесота. "Но когда я увидела подробности, я уже не удивилась. Они давали женщинам, которые были старше и, возможно, имели скрытый атеросклероз, таблетки, которые повышали риск свертывания крови. Конечно, это повышало риск проблем с сердцем".
Шустер и Салпетер утверждают, что эти результаты не имеют никакого отношения к тому, полезно ли молодым, здоровым женщинам в возрасте 50 лет принимать HRT.
"По сути, [исследователи WHI] рассматривали не ту группу людей", - говорит доктор Салпетер.
Россоув защищает дизайн исследования WHI. "Мы специально проверяли гипотезу о том, что гормональная терапия поможет защитить пожилых женщин от болезней", - говорит Россоув доктору, - "Результаты были абсолютно ясны: это не так".
Риски HRT в перспективе
По словам врачей, сообщения СМИ о результатах WHI могли вызвать у людей завышенные опасения относительно рисков заместительной гормональной терапии.
Например, результаты Инициативы по охране здоровья женщин показали, что комбинированная заместительная гормональная терапия увеличивает риск развития рака молочной железы на 33%, говорит Шифф. Это серьезное увеличение. Тем не менее, риск для каждой отдельной женщины не так велик, как кажется, говорит Шифф.
"По данным WHI, без гормональной терапии в этом году рак груди возникнет у 3 из 1200 женщин в возрасте от 55 до 59 лет", - говорит Шифф. "С гормональной терапией - у 4 из 1200. Это на 33% больше, но абсолютный риск все еще очень, очень мал".
Шустер отмечает, что другие виды поведения - например, выпивание двух бокалов вина за ночь - также повышают риск развития рака молочной железы на аналогичную величину.
У женщин, принимающих только эстроген - этот метод лечения доступен только тем, кто перенес гистерэктомию - риск развития рака молочной железы ниже, чем у женщин, принимающих прогестин и эстроген вместе. В статье, опубликованной в журнале JAMA в 2006 году, исследователи из Инициативы по охране здоровья женщин обнаружили, что примерно через семь лет лечения эстрогеном риск развития рака молочной железы не увеличивается.
Однако терапия только эстрогеном может иметь долгосрочные риски. Исследование, опубликованное в мае 2006 года в журнале Archives of Internal Medicine, показало, что использование терапии только эстрогеном в течение 20 лет и более повышает риск развития рака молочной железы.
Так кому же нужна заместительная гормональная терапия?
По мере того, как HRT пересматривается, и появляются новые доказательства, трудно понять, кому и как долго следует принимать заместительную гормональную терапию.
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) рекомендует использовать HRT женщинам с тяжелыми климактерическими симптомами.
"Эстрогены - это лучшие препараты для облегчения симптомов менопаузы, таких как приливы жара, сухость влагалища и потеря сексуальности, - говорит Шифф. Они также являются хорошим средством для лечения симптомов менопаузы, которые часто не распознаются: Трудности со сном, скованность, боль в суставах и изменения настроения.
Но для профилактики заболеваний - снижения риска инфарктов, инсультов и большинства случаев остеопороза - FDA по-прежнему не рекомендует заместительную гормональную терапию.
"У нас есть другие способы снизить риск инфарктов и инсультов", - говорит Шифф врачу, включая лучшую диету, физические упражнения и другие лекарства.
Будет ли HRT когда-либо снова использоваться в качестве профилактики этих серьезных заболеваний? Только время и исследования покажут это. Эксперты по-прежнему расходятся во мнениях.
"Я считаю, что исследования в ближайшие несколько лет поддержат использование гормональной терапии у более молодых женщин [ближе к наступлению менопаузы] для профилактики", - говорит Шустер. "Но "у нас еще нет всей информации".
Как долго вы должны использовать HRT?
Еще один важный вопрос - как долго можно безопасно использовать заместительную гормональную терапию. Раньше считалось, что использование гормональной терапии в течение пяти лет или менее для облегчения симптомов менопаузы не несет никаких рисков. Но исследование WHI показало, что это не так.
Остается еще много неизвестного. Многие женщины сегодня принимают дозы гормонов, которые ниже тех, что использовались в исследовании WHI. Гормоны также поставляются не только в таблетках, но и в других формах, например, в виде пластырей. Мы пока не знаем, могут ли эти более низкие концентрации и другие формы снизить риски.
На данный момент FDA рекомендует женщинам, принимающим заместительную гормональную терапию для лечения симптомов менопаузы, принимать минимальную эффективную дозу и в течение минимального периода времени, чтобы облегчить симптомы.
Осмысление заместительной гормональной терапии
Из-за всех этих противоречивых сообщений женщине трудно понять, что делать. Кроме того, в обществе накопилось много гнева по поводу того, что произошло после получения результатов Инициативы по охране здоровья женщин.
"После этого я потеряла веру в своих врачей", - говорит Эйприл Доусон, 63-летняя женщина из Коннектикута, которая пользовалась заместительной гормональной терапией около года. И все женщины, которых я знаю, чувствуют то же самое".
"Вначале мне не нравилась идея принимать лекарства, когда у меня не было никаких симптомов", - рассказывает Доусон. "Но я чувствую, что мои врачи ополчились на меня и подтолкнули меня к их приему".
Сегодня врачи гораздо чаще говорят женщинам, что они должны сами принимать решение, взвешивая все за и против заместительной гормональной терапии, учитывая свои симптомы, семейный анамнез, образ жизни и риск заболевания.
Если вы принимаете HRT, имейте в виду, что абсолютный риск невелик. Но вам все равно следует регулярно обследоваться у своего врача. Спросите, нет ли новой информации, которая может заставить вас пересмотреть свое решение.
"Гормональная терапия - это область, которая продолжает быстро меняться", - говорит Шустер. "Лечение должно быть более индивидуальным, чем когда-либо. Женщины ищут единственно верный ответ, но на данный момент у нас его нет".
