Новое исследование показало, что дети с меньшей вероятностью вернутся в отделение скорой помощи по поводу астмы, если в течение нескольких недель им был нанесен повторный визит.
Пробелы в последующем уходе подвергают риску детей с астмой
Тара Хаэлл
Мальчики-близнецы Джо Уорд попадали в больницу скорой помощи из-за проблем с дыханием примерно столько же раз, сколько за дюжину лет их жизни. У обоих астма и бронхолегочная дисплазия, форма хронического повреждения дыхательных путей, которая может возникнуть у детей, родившихся недоношенными, какими были близнецы.
Но каждый раз, когда Уорд приводила их на лечение во время острых приступов затрудненного дыхания, персонал говорил ей, чтобы она назначила детям повторный визит к врачу только в том случае, если им не станет лучше, хотя медицинские рекомендации рекомендуют обращаться к врачу снова, несмотря ни на что.
"Они задавали вопросы, проводили осмотр, но не давали никакой информации, чтобы помочь вам дома", - говорит Уорд. Если бы они это сделали, добавляет она, то, по ее мнению, ей не пришлось бы так часто обращаться за неотложной помощью.
Новое исследование показывает, что она права.
Согласно существующим рекомендациям по лечению астмы, пациенты, обратившиеся в скорую помощь с проблемой, связанной с астмой, должны посетить врача для повторного приема в течение месяца, независимо от того, насколько хорошо они выздоровели, по словам Наоми С. Бардах, доктор медицинских наук, профессор педиатрии и политики здравоохранения в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, которая возглавила новое исследование.
Ее исследование показало, что у детей, которые посещают отделение скорой помощи в течение 2 недель после обращения в больницу, меньше вероятность повторного обращения в течение следующего года. Однако исследование, опубликованное 1 апреля в журнале "Академическая педиатрия", также показало, что только примерно каждый пятый ребенок посещает скорую помощь в течение этих двух недель.
"Посещение скорой помощи, вероятно, является признаком того, что им необходимо дополнительное внимание для лечения астмы", - говорит Бардах. "Мы знаем, что можем предотвратить посещение скорой помощи, если они получают правильные лекарства или если они знают, как избежать того, что может вызвать обострение или вспышку астмы".
Для исследования Бардах и ее коллеги проанализировали данные из Калифорнии, Вермонта и Массачусетса по всем посещениям скорой помощи в связи с астмой для пациентов в возрасте от 3 до 21 года в период с 2013 по 2016 год.
Из 90 267 таких визитов, которые они выявили, 23% пациентов получили повторное обследование в течение 2 недель, чаще всего это были пациенты более молодого возраста, с коммерческой страховкой, с признаками астмы в прошлом или со сложными хроническими заболеваниями.
В то время как 5,7% пациентов, имевших повторные визиты, вернулись в отделение скорой помощи в течение 60 дней, это число составило 6,4% для тех, кто этого не сделал - разница в 12%. Через год разница была еще больше: 25% пациентов с последующим наблюдением вернулись в отделение скорой помощи по сравнению с 28,3% пациентов без последующего наблюдения, по данным исследователей.
В целом, по оценкам группы Бардаха, на каждые 30 детей, которые посещают врача, один ребенок избегает повторного обращения в скорую помощь по поводу астмы в течение года.
Может показаться, что это небольшая разница, но, учитывая огромное количество обращений в скорую помощь по поводу астмы - 164 145 в год среди детей в возрасте 1-17 лет в США в 2016 году, это означает большое количество детей, которые не вернутся в больницу. Последующее лечение может помочь родителям и детям избежать примерно 72 000 таких поездок за год, что сэкономит системе здравоохранения не менее 8,6 миллиона долларов.
Упущенные возможности
Если бы мальчики Уорда оказались в числе тех 1 из 5, кто получил последующее лечение раньше, она могла бы сэкономить значительное количество времени, денег, беспокойства и душевной боли.
Когда близнецам было 9 лет, она отвела их к новому детскому пульмонологу. Это все изменило. На первом же приеме "они дали мне гораздо больше информации, чем я когда-либо получала за первые 9 лет", - говорит она.
Врач посоветовала Уорд держать под рукой стероиды, выписала ей рецепт на дополнительные дозы сильнодействующих препаратов и объяснила, что их нужно применять в течение 24 часов после первых признаков затруднения дыхания.
"Она сказала, что если дать им стероиды сразу, то это поможет избежать обращения в отделение неотложной помощи, и это действительно сработало", - говорит Уорд. "Она следила за тем, чтобы у нас были планы ухода при каждом посещении, и каждый раз спрашивала меня, есть ли у меня еще эти планы или нам нужно их переписать. Они дали мне знаки, на которые нужно обращать внимание, когда нужно посещать больницу. Я думаю, что когда вы идете к врачу, он должен рассказывать вам о подобных вещах".
Бардах говорит, что визиты к врачу первичной медицинской помощи или специалисту по астме дают семьям возможность получить информацию о том, как не допустить критического состояния. Они могут узнать о том, как избегать вещей, провоцирующих астму, и получить поддерживающие лекарства, которые помогают легким успокоиться и снизить вероятность сильной астматической реакции", - говорит она.
Так было с Эми Дэвенпорт из Чапел-Хилл, штат Северная Каролина, чей 6-летний сын дважды попадал в отделение скорой помощи из-за астмы.
В первый раз, когда ему было 3 года, у него были проблемы с дыханием из-за инфекции дыхательных путей, и ему назначили лечение небулайзером, хотя он получал его в отделении неотложной помощи, поскольку в отделении интенсивной терапии не было свободных мест.
Персонал посоветовал Дэвенпорт обратиться к своему лечащему врачу, но педиатр ее сына не захотел ставить диагноз "астма" в столь юном возрасте и не назначил никаких поддерживающих лекарств.
Через несколько месяцев Дэвенпорт и ее сын снова оказались в больнице, и на этот раз койка в отделении интенсивной терапии была свободна. Сотрудники реанимации направили Дэвенпорт к детскому пульмонологу, и с тех пор они больше не возвращались в больницу.
Дэвенпорт считает, что если бы они получили поддерживающее лекарство после первого визита, то, скорее всего, это предотвратило бы второй визит.
"Теперь я точно знаю, что после второй госпитализации мы получили план действий по лечению астмы, и в нем было точно указано, что делать", - говорит она. "Я чувствовала, что у нас были очень хорошие последующие действия. Этот план действий долгое время висел у нас на холодильнике, и он помог нам, родителям с тремя маленькими детьми, справиться с ситуацией".
Конечно, для последующего лечения требуется время, которое не все семьи могут выделить на работу и учебу, признают исследователи. Телемедицина может быть одним из вариантов, добавили они, особенно после того, как ее использование расширилось во время пандемии COVID-19.
"Мы знаем, что системам здравоохранения трудно быть достаточно гибкими, чтобы ребенок мог записаться на прием в течение короткого периода времени, и мы также знаем, что семьям иногда трудно вернуться в клинические условия в течение определенного периода времени, - говорит Бардах. И если кажется, что ребенку стало лучше, то повторный прием может не показаться срочным".
Когда исследователи скорректировали свои расчеты с учетом социально-экономического статуса, результаты не сильно изменились. Однако исследование показало, что пациенты с частной страховкой в два раза чаще посещают повторные визиты, чем те, кто получает Medicaid (44% против 22%). И "содержание и проведение" последующего визита тоже имеет значение, сообщили они.
Уорд, чьи мальчики застрахованы по программе Medicaid, вспомнила несколько визитов в отделение скорой помощи, где ей пришлось надавить на персонал, чтобы получить необходимую помощь для своих детей.
В одном случае, когда одному из ее мальчиков был год и ему было трудно дышать, врач вручил ей рецепт и посоветовал заполнить его в аптеке по соседству, что было бы дешевле, чем в аптеке больницы. Затем пришла медсестра, чтобы начать процесс выписки.
Я отказалась: "Мы еще не готовы. Посмотрите на него", - говорит Уорд. Медсестра сняла показания пульсоксиметра, которые показали, что уровень кислорода в крови мальчика составляет 84%, что опасно мало. "Если бы я не была настолько осведомлена и не обратила внимания, когда они родились, поскольку они были недоношенными, если бы это был кто-то другой, они, вероятно, отправились бы домой, а он бы умер".
С детским пульмонологом, у которого сейчас наблюдаются мальчики, Уорд говорит, что чувствует себя более способной управлять их астмой и знает, как уменьшить вероятность того, что им придется обращаться в скорую помощь.
