Заставьте страховые компании изменить курс и оплатить ваше лечение - как выиграть апелляцию на отказ.
Облегчение боли от страховых претензий
Как дать отпор, если вам отказали в выплате страхового возмещения.
Роберт Дж. Дэвис, доктор философии Из архива врача
Болеть и так тяжело, а тут еще и страховая компания отказывается оплачивать счет. Не думайте, что это последнее слово. Если быть информированным, организованным и настойчивым, то часто можно заставить страховые компании изменить курс и оплатить ваше лечение.
Шаг 1: Прочитайте свой полис и ознакомьтесь с тем, что покрывается, а что нет. Изучите правила, касающиеся таких вопросов, как вычеты, соплатежи и максимальные суммы. Если у вас страховка через работодателя, вы можете уточнить этот вопрос у своего администратора льгот.
Шаг 2: Позвоните в страховую компанию и поговорите с представителем службы поддержки. Как бы ни было соблазнительно высказать ему все, что думаете, помните, что враждебность может сработать против вас. Вместо этого сохраняйте спокойствие и будьте готовы, имея под рукой все документы и соответствующие разделы вашего полиса. Ссылаясь на эту информацию, четко и ясно изложите свою позицию.
Шаг 3: Если представитель страховой компании не кажется вам компетентным или не дает удовлетворительного ответа, попросите поговорить с руководителем. Если этот человек не поможет, узнайте имя его или ее начальника. Если вам сказали, что кто-то свяжется с вами и даст ответ, спросите, когда. Запишите имя этого человека, время и дату вашего разговора. Если вы не получите ответ в обещанный срок, перезвоните представителю. Делайте подробные записи о каждом разговоре, чтобы вы могли ссылаться на них в последующих беседах.
Шаг 4: Если вы не получили желаемого ответа в результате телефонных переговоров, следующим шагом будет подача письменной жалобы. В основном, это включает ваше имя, адрес, номер полиса и имя врача, а также описание того, что не было покрыто и почему это должно было быть покрыто. Полезной может оказаться справка от вашего врача, подтверждающая вашу правоту. Уточните в своем страховом плане, какая информация требуется для письменной апелляции и куда ее следует направить. Узнайте имена людей, отвечающих за жалобы и апелляции пациентов, и адресуйте свои письма (или, при необходимости, электронные письма) непосредственно им. Сохраняйте копии всей корреспонденции. Если вы не получите ответа в течение месяца или двух, позвоните и спросите, когда вы можете его ожидать.
Шаг 5: Если вам не удалось добиться успеха с помощью письменной апелляции, не сдавайтесь. У вас еще есть варианты: Часто вы можете подать апелляцию еще раз, чтобы ваше дело рассмотрели другие представители страховой компании. Если это не поможет, вы можете воспользоваться так называемым внешним рассмотрением, которое предлагается в большинстве штатов. Требования варьируются от штата к штату. Чтобы получить подробную информацию о процедурах в вашем штате, обратитесь к "Руководству для потребителей по разрешению споров с работодателем или частной медицинской компанией", подготовленному Союзом потребителей и Kaiser Family Foundation. Его можно найти в Интернете по адресу www.kff.org/consumerguide.
Помните, что страховые компании часто выдают отказы, рассчитывая на то, что вы не будете их оспаривать, а если и будете, то быстро сдадитесь. Проявляя настойчивость и давая им понять, что вы намерены продолжать борьбу, вы часто можете измотать их и заставить сдаться - фактически дать им попробовать их собственное лекарство.
Роберт Дэвис, доктор философии, является представителем читателя. Его мнения и выводы являются его собственными.
