Даже серьезные операции стали обычным делом. Знаете ли вы о рисках?
Идти под нож
Скрытый риск в хирургии.
От врача Архив
4 августа 2000 г. -- В семье Джозефа Кэлбрейта были плохие тикеры, поэтому в возрасте 73 лет отставной пилот ВВС и специалист по гидравлике решил пройти стресс-тест. Один тест привел к другому. Врачи сказали ему, что у него действительно есть проблема: закупорка коронарных артерий, снабжающих кровью левый желудочек, главный насос его сердца. Они сказали ему, что нужно сделать для устранения этой проблемы: операцию по шунтированию сердца.
Но есть одна вещь, о которой ему не сказали: Хотя его сердце, если все пойдет по плану, будет работать лучше после операции, его мозг может никогда не работать так же хорошо.
"После шунтирования он уже никогда не был прежним", - говорит его жена Мэриан из Новато, Калифорния. "Несколько дней после операции он даже не понимал, где находится. Потом, когда мы вернулись домой, я стала замечать странные вещи". Ее муж навязчиво запирал и снова запирал двери. Он забыл, как управлять фургоном. Через несколько месяцев после операции он мчался по горам Сьерра-Невады и внезапно переключился на задний ход, подвергнув опасности их обоих.
Хотя такие хирургические процедуры, как шунтирование сердца и замена тазобедренного сустава, когда-то были редкостью среди пожилых людей, сегодня они стали настолько обыденными, что люди старше 65 лет составляют более трети американских пациентов, ложащихся под скальпель. Теперь все больше исследований показывают, что чем старше пациент и чем серьезнее операция, тем выше риск того, что человек покинет операционную с нарушением концентрации внимания, памяти и других умственных способностей. Хотя у многих нет иного выбора, кроме операции для спасения жизни, риск психических расстройств достаточно значителен, чтобы исследователи говорили о том, что его всегда следует обсуждать с пациентами и их семьями. К сожалению, слишком часто врачи сами не знают об этом риске или считают его слишком незначительным, чтобы упоминать о нем.
"Поскольку мы оперируем пожилых и больных пациентов, мы должны обращать внимание на то, какой вред операция может нанести качеству их жизни", - говорит Марк Ньюман, заведующий отделением кардиоторакальной анестезиологии в Университете Дьюка и один из ключевых исследователей в этой области. "Почти ничто так не разрушительно, как потеря умственных способностей".
Пожилые люди могут потерять способность к мышлению
Исследования показывают, что от 10% до 30% пожилых пациентов могут страдать от некоторого снижения когнитивных способностей после серьезных хирургических вмешательств, хотя степень их выраженности сильно варьируется. Один кардиолог, например, после операции по шунтированию сердца обнаружил, что он больше не в состоянии состязаться с компьютером в шахматной игре: Он потерял необходимую способность разрабатывать стратегию на три-четыре хода вперед. В редких случаях, таких как случай Калбрейта, пациент выходит после операции настолько растерянным, что не может вести нормальную жизнь.
Хотя повреждения часто заживают через несколько недель или месяцев, они могут сохраняться гораздо дольше. Используя батарею из 10 тестов, Ньюман и его коллеги из Университета Дьюка оценили умственные способности пациентов до операции по шунтированию коронарных артерий и в различные периоды после нее. К своему удивлению, они обнаружили, что из 313 пациентов почти у трети спустя пять лет все еще наблюдались когнитивные нарушения.
Еще одно исследование, проведенное ими на пожилых пациентах, перенесших шунтирование, показало, что более половины из них имели некоторое снижение умственных способностей при выписке из больницы. Через шесть месяцев эта цифра снизилась до 24%, но последующие исследования показали, что это снижение сохранялось в течение многих лет.
Операция коронарного шунтирования - в настоящее время она проводится примерно 650 000 американских пациентов в год - кажется, представляет наибольшую потенциальную опасность для мозга. Но и другие операции тоже несут в себе риск. Сосудистые операции любого рода, по-видимому, повышают вероятность снижения умственных способностей; также как и операции на брюшной полости и ортопедические операции.
В одном исследовании тысячи пожилых пациентов, перенесших операции на брюшной полости и ортопедические операции, было обнаружено, что через три месяца 10% из них все еще испытывали неясность мышления, которой не было до операции. Результаты исследования, проведенного под руководством доктора медицины Й. Т. Моллера из Университетской больницы Копенгагена, были опубликованы в выпуске журнала Lancet от 21 марта 1998 года.
Небольшая операция не вредит
Менее инвазивные операции кажутся более безопасными. "Я бы без колебаний посоветовала пациентам делать такие операции без страха", - говорит Патриция Стоктон, доктор философии, из Медицинского центра Джорджтаунского университета. Стоктон изучала снижение умственных способностей у пожилых пациентов, перенесших операции по удалению катаракты, простаты и грыжи. Согласно результатам исследования, опубликованным в зимнем номере "Американского журнала гериатрической психиатрии" за 2000 год, только у 1% пациентов после операций наблюдалось снижение когнитивных способностей. Поскольку все больше людей живут до 80 и 90 лет - часто с помощью хирургического вмешательства - исследователи начинают уделять внимание двум ключевым вопросам: Что именно в крупных операциях вызывает эти нарушения в работе мозга, и как их можно предотвратить?
Доказательства указывают на машину "сердце-легкие
Несколько исследований показали, что использование аппарата "сердце-легкие" при шунтировании повышает риск снижения когнитивных способностей пациента. Точная причина этого неизвестна. Однако новые данные, опубликованные в апрельском номере журнала Annals of Thoracic Surgery за 2000 год, свидетельствуют о том, что использование аппарата может привести к тому, что крошечные эмболы (фрагменты холестерина, сгустки крови или кальция в сосудах, например) отрываются во время операции и попадают в мозг, вызывая поражения и другие повреждения.
"Думайте об этом, как о ржавчине, которую сбрасывают при прочистке труб", - говорит исследователь Гай Макханн, директор Института мозга Занксила Кригера при Университете Джона Хопкинса. Он отмечает, что новый вид сканирования мозга, диффузионно-взвешенная томография, теперь может точно определить повреждения мозга и помочь в разработке лекарств для защиты мозга во время операции.
Сердечно-легочные аппараты также охлаждают циркулирующую кровь на несколько градусов во время шунтирования, чтобы защитить другие органы, и этот фактор, по-видимому, также играет свою роль. Однако, возможно, существует простое решение: Исследователи из Университета Дьюка сообщили на майской конференции Общества сердечно-сосудистых анестезиологов, что при более постепенном подогреве крови после операции меньше пациентов страдали от помутнения рассудка.
Пациенты нуждаются в предупреждении
Пока исследователи собирают воедино сведения о том, как сделать хирургию более безопасной, они советуют врачам полностью обсуждать риски с пожилыми пациентами. Джозеф Калбреат, например, так и не смог восстановить остроту ума. Через пять лет после операции ему был поставлен диагноз "болезнь Альцгеймера". Но если для болезни Альцгеймера характерно постепенное снижение когнитивных способностей, то его откат после операции был резким и драматичным.
Сегодня его жена Мэриан часто задается вопросом, согласился ли бы ее муж на шунтирование, если бы знал, как оно навсегда изменит его жизнь.
Анестезиолог Ньюман из Университета Дьюка сказал: "Очевидно, что нам предстоит провести воспитательную работу как с врачами, так и с пациентами".
Вики Хэддок - репортер газеты The San Francisco Examiner, часто пишет о проблемах семьи и здоровья. Она живет в Петалуме, Калифорния.
