Из архива врача
Время от времени злоупотребление Оксиконтином становится горячей темой для обсуждения. Если в новостях не фигурируют знаменитости, злоупотребляющие этим рецептурным обезболивающим, то это сообщения о врачах-наркоторговцах и смертях от передозировки. Добавьте к этому репрессии правоохранительных органов в отношении Оксиконтина, и в результате мы получим обратную реакцию на законное использование препарата: Многие люди, страдающие от хронической боли, не хотят принимать Оксиконтин из-за страха стать зависимыми, а некоторые медицинские работники отказываются выписывать рецепты на Оксиконтин, опасаясь судебного преследования.
Доктор поговорил с экспертами об Оксиконтине как о законном лекарстве от умеренной и сильной боли, об опасностях злоупотребления, о проблеме зависимости и атмосфере подозрительности, ограничивающей доступ пациентов к препарату.
Использование и злоупотребление оксиконтином
Оксиконтин - это торговое название препарата оксикодона с замедленным высвобождением, наркотического анальгетика (лекарства, уменьшающего боль). Он используется для облегчения боли при травмах, артрите, раке и других заболеваниях. Оксикодон, морфиноподобный препарат, содержится вместе с ненаркотическими анальгетиками в ряде рецептурных препаратов, таких как Percodan (оксикодон и аспирин) и Percocet (оксикодон и ацетаминофен).
Оксиконтин содержит от 10 до 80 миллиграммов оксикодона в формуле с замедленным высвобождением, которая позволяет облегчить хроническую боль на 12 часов. От других анальгетиков "Оксиконтин" отличает формула длительного действия, что является благом для пациентов, которым обычно требуется круглосуточное облегчение.
"Если у вас постоянно болит, то четыре часа проходят очень быстро", - говорит специалист по раку Мэри А. Симмондс, доктор медицины. Если вы не следите за временем, боль возвращается". Люди обычно не принимают таблетки вовремя. Боль снова нарастает, и вы начинаете все сначала. Это не очень хорошее управление болью".
Симмондс дал показания о пользе Оксиконтина для облегчения боли при раке на слушаниях в Конгрессе в 2002 году. "При умеренной и сильной боли аспирин и тайленол неэффективны. Нам действительно нужны опиоиды".
Именно высокое содержание оксикодона делает "Оксиконтин" популярным на улице. Люди, злоупотребляющие этим препаратом, дробят таблетку и глотают или нюхают ее, или разводят в воде и делают инъекции. Это разрушает механизм временного высвобождения, так что пользователь получает полный эффект от наркотика. Пользователи сравнивают кайф с эйфорией от героина.
"Оксиконтин опасен не только тем, что вызывает привыкание, но и тем, что может быть смертельно опасен", - говорит Дрю Пински, доктор медицины, известный по своему радиошоу Loveline. "Он заставляет вас чувствовать, что вы можете выдержать больше, но может вызвать остановку дыхания, особенно при употреблении с другими наркотиками, такими как алкоголь или бензодиазепены".
Уличные названия Оксиконтина включают OC, Kicker, OxyCotton и Hillbilly Heroin. По данным Управления по борьбе с наркотиками США (DEA), оксикодоном злоупотребляют уже более 30 лет. Но с появлением в 1996 году препарата Оксиконтин произошла заметная эскалация злоупотребления.
Согласно пересмотренным рекомендациям по лечению злоупотребления психоактивными веществами с использованием оксиконтина, опубликованным в 2006 году Министерством здравоохранения и социального обеспечения США, наиболее пострадавшими регионами являются восточный Кентукки, Новый Орлеан, южный Мэн, Филадельфия, юго-запад Пенсильвании, юго-запад Вирджинии, Цинциннати и Феникс. Однако, по данным DEA, проблема распространилась по всей стране.
Хотя употребление подростками Оксиконтина вызывает особую озабоченность, процент 12-классников, заявивших, что они злоупотребляли этим наркотиком в прошлом году, снизился в ходе исследования "Мониторинг будущего", проведенного Национальным институтом по злоупотреблению наркотиками (NIDA) в 2006 году. Эта информация обобщена в документе "NIDA Infofacts: Тенденции старшей школы и молодежи". Злоупотребление оксиконтином снизилось впервые с момента его включения в исследование в 2002 году - с 5,5% в 2005 году до 4,3% в 2006 году.
Толерантность к наркотикам и зависимость
Пациенты с хронической болью часто путают толерантность с зависимостью. Они пугаются, когда приходится увеличивать дозу наркотика, но это нормально, что организм со временем вырабатывает толерантность, говорит Симмондс, пресс-секретарь Американского онкологического общества. "Пациенты не получают кайфа, и у них не возникает зависимости".
Симмондс, занимающаяся частной практикой в Харрисбурге, штат Пенсильвания, говорит врачу: "Трагедия заключается в том, что в любой день недели в моем кабинете будет пациент, испытывающий настоящую боль, а член семьи скажет: "Не принимайте морфин". Пациенты будут страдать без необходимости, потому что думают, что у них появится зависимость. Мы должны уделить время их просвещению".
Кэтрин Серкс, директор по политике и связям с общественностью Ассоциации американских врачей и хирургов (AAPS) в Тусоне, штат Аризона, согласна с этим. Она говорит, что стандарты обезболивания сегодня более агрессивны, чем пять лет назад. Она не согласна с некоторыми критиками, которые используют Оксиконтин только в крайнем случае. "Фраза "зависимость от обезболивающих" используется быстро и свободно".
Лечение боли у наркоманов
Является ли бесчеловечным, как считают некоторые специалисты по лечению боли, отказ от опиатов у тех, кто испытывает боль и имеет историю зависимости? Нет, говорят два эксперта по химической зависимости, которые беседовали с доктором.
"Медицинские работники должны быть осведомлены о зависимостях", - говорит Питер Провет, доктор философии, президент Odyssey House Inc. в Нью-Йорке. "Проблема наркоманов в том, что они не любят боль в любом виде. Они принимают лекарства от эмоциональной боли, физической боли или семейной боли. Наркоман быстро просит таблетку, но иногда нам приходится иметь дело с нашей болью".
"Прежде чем врач перейдет к самому простому решению - синтетическому опиату, - следует рассмотреть все другие виды лечения", - говорит он врачу. "Наркоман или выздоравливающий наркоман, страдающий от боли при раке или после автомобильной аварии, должен поговорить с врачом, хорошо разбирающимся в проблемах зависимости. В некоторых случаях выздоравливающему может понадобиться такой препарат, как Оксиконтин. Это должно быть сделано обдуманно, с полным знанием проблемы зависимости, а затем лечение должно очень тщательно контролироваться".
Пински, автор книги "Когда обезболивающие становятся опасными: What Everyone Needs to Know About OxyContin and Other Prescription Drugs, говорит, что риск зависимости настолько велик не только для наркоманов, но и для всех, кто генетически предрасположен к зависимости, что любого пациента, обратившегося с болью, следует сначала спросить, есть ли в семье история алкоголизма или зависимости.
"Откуда медицинскому работнику знать, кто генетически предрасположен к зависимости? Это может быть скрыто в трех поколениях. Риск вызывает опиоидная и опиатная зависимость - зависимость с самым плохим прогнозом". Опиоиды и опиаты действуют на мозг одинаково, и эти термины часто используются как взаимозаменяемые, но в отличие от опиатов, опиоиды - такие как метадон - не содержат морфина.
Пински признает, что придерживается мнения меньшинства, когда говорит, что никто не должен лечиться опиатами дольше двух недель, особенно если в семье есть история зависимости. "Если у вас есть история зависимости, и у вас есть чрезвычайная необходимость в лечении более двух недель, это должно быть под очень тщательным наблюдением кого-то из специалистов в области зависимости". Он говорит, что существует множество ненаркотических обезболивающих препаратов, таких как Торадол, и альтернативных методов лечения, таких как акупунктура, массаж и мануальная терапия.
Пински, который является медицинским директором отделения химической зависимости в больнице Las Encinas в Пасадене, Калифорния, рассказывает, что он принимает по меньшей мере двух пациентов в день из-за чрезмерного употребления обезболивающих. "Они были наркоманами все это время. Зависимость у них появилась не внезапно. Они приходят ко мне с непреодолимой болью - болью в спине, шее, головной болью. Они не могут спать".
Он говорит, что хроническая физическая боль у наркоманов часто является выражением прошлой травмы. Наркотики снимают боль, но подпитывают зависимость. Его подход заключается в том, чтобы отменить обезболивающие препараты. Я говорю: "Это будет самая сильная боль за всю вашу жизнь в течение двух недель, но на этом все закончится". Тем временем мы проводим с ними программы 12 шагов и групповой терапии, а также интенсивное лечение абстиненции".
Обратная реакция на злоупотребление оксиконтином
В некоторых регионах страны борьба с незаконным использованием Оксиконтина затруднила получение законных рецептов пациентами, страдающими от боли.
Оксиконтин" был первым рецептурным препаратом, внесенным в список проблемных лекарств федеральным Управлением по борьбе с наркотиками, что сделало его мишенью", - говорит Рональд Т. Либби, доктор философии.
По словам Либби, за этим препаратом "следят аптеки и компания [Perdue] Pharma, производитель "Оксиконтина". Некоторые врачи, зная, что DEA или шериф просматривают эти рецепты, отказываются выписывать рецепты, опасаясь судебного преследования. Доктора могут быть обмануты, и если пациент принимает некоторые таблетки и продает некоторые, врач может быть виновен в утечке". Либби является автором доклада Института Катона под названием "Отношение к врачам как к наркодилерам: The DEA's War on Prescription Painkillers" и профессор политологии и государственного управления в Университете Северной Флориды в Джексонвилле.
"Война с наркотиками превратилась в войну с легальными наркотиками, с пациентами, которые их принимают, и с врачами, которые их выписывают", - говорит Серкс.
Ассоциация американских врачей и хирургов выступила с предупреждением для врачей: "Если вы думаете о том, чтобы заняться лечением боли с использованием опиоидов по мере необходимости, не делайте этого. Забудьте о том, чему вас учили в медицинской школе - теперь медицинские стандарты устанавливают агенты по борьбе с наркотиками. Или, если вы это сделаете, сначала обсудите риски со своей семьей".
Либби, который пишет книгу под названием "Криминализация медицины: Война Америки против врачей", говорит, что прием Оксиконтина может быть более безопасным, чем прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен и аспирин. "Оксиконтин не наносит вреда внутренним органам, а НПВС раздражают слизистую оболочку желудка, печень и другие органы".
Пински говорит: "Если бы у вас был рак, вы бы благодарили Бога, что Оксиконтин существует. К сожалению, существует огромное общественное движение, очерняющее его как злой продукт фармацевтических компаний. Это полная чушь. Сам препарат не является плохим. Это отличное лекарство, но его должны использовать умелые врачи".
Поиск баланса
Сбалансировать потребности пациентов с хронической болью, медицинских работников, сообщества химической зависимости и правоохранительных органов - сложная задача. Но усилия в этом направлении уже предпринимаются. Исследовательская группа "Боль и политика" при Комплексном онкологическом центре имени Пола П. Карбона Университета Висконсина выпускает ежегодные отчеты о проделанной работе, в которых оценивается политика штатов в отношении использования опиоидных анальгетиков для обезболивания. Проблема заключается в том, что боль при раке часто недолечивается, а опиоиды, такие как Оксиконтин, необходимы.
Оценка отражает сбалансированный подход, при котором правоохранительная практика по предотвращению утечки и злоупотребления не мешает медицинскому применению опиоидных анальгетиков для лечения боли. В отчете группы за 2006 год отмечается, что политика, принятая за последнее десятилетие законодательными органами 39 штатов и медицинскими комиссиями, учитывает опасения врачей по поводу того, что они могут попасть под следствие за назначение опиоидных обезболивающих препаратов.
В отчете говорится следующее: "Несмотря на растущие усилия политиков и регулирующих органов, страх перед проверкой со стороны регулирующих органов остается существенным препятствием для облегчения боли, и для его преодоления потребуются годы дальнейшей разработки политики, общения и обучения".
