'У вас рак простаты'

Американский мужчина имеет 1 шанс из 5 услышать эти 4 слова. То, что он сделает с ними, - это решение, которое повлияет на всю его оставшуюся жизнь.

Медицинский обзор Синтии Деннисон Хейнс, доктора медицины Дэниела Дж. ДеНуна Из архива врача

Большинству мужчин, узнавших, что у них рак простаты, говорят, что у них относительно ранняя стадия заболевания. Эта статья для них. Не потому, что болезнь на поздних стадиях не поддается лечению, а потому, что мужчины с ранней стадией рака простаты должны выбирать из широкого спектра различных вариантов лечения.

Наличие вариантов - это хорошо, но выбирать очень трудно. У каждого варианта есть свои преимущества - и свои недостатки. И как только большинство из них выбрано, пути назад уже нет. Даже если другие варианты все еще остаются, они будут зависеть от первоначального решения.

"Среди мужчин, у которых сегодня диагностируется рак простаты, 90% имеют локализованный рак", - говорит Питер Скардино, доктор медицины, председатель отделения урологии в нью-йоркском онкологическом центре Memorial Sloan Kettering. Перед ними встает дилемма: "Что мне с этим делать? Должен ли я вообще лечить это, или слово "рак" пугает меня, заставляя принимать потенциально опасные методы лечения? Это мучительное решение".

Варианты

"Вы должны знать о рисках и принимать решения", - говорит Томас Кин, доктор медицины, доцент кафедры урологии медицинского факультета Университета Эмори в Атланте. "Единственный способ сделать это - получить знания в первую очередь. Если вы относитесь к тому типу пациентов, которые плохо с этим справляются, вам нужно сесть и провести много времени с вашим врачом".

Чтобы выбрать один из вариантов лечения, мужчина должен знать, насколько агрессивен рак, локализована ли опухоль, распространилась ли она на лимфатические узлы или другие части тела.

У мужчины с локализованным раком простаты есть четыре основных варианта лечения:

Наблюдательное ожидание

Рак простаты обычно занимает много времени, чтобы пройти путь от локализованного рака до болезненного, метастатического заболевания. Для мужчины в возрасте 70-80 лет с неагрессивной опухолью может быть хорошей идеей вообще ничего не делать, кроме как следить за тем, как прогрессирует болезнь, и бороться с симптомами, когда и если они появляются. Это называется "выжидательная позиция". Идея заключается в том, чтобы подождать, пока рак не станет достаточно серьезным, чтобы оправдать риск лечения.

Лечение рака простаты снижает вероятность смерти от этого заболевания. Однако многие мужчины, не получающие лечения, не умирают от рака простаты: "Примерно двое из трех мужчин, прошедших хирургическое лечение, выживают без обнаружения ПСА [простатспецифического антигена], и вы видите аналогичные результаты у мужчин, получающих другие виды лечения. Мы просто не знаем относительной пользы от лечения или отказа от него". говорит Скардино.

Выжидательная позиция хороша тем, что позволяет избежать побочных эффектов при лечении рака на ранней стадии. Это также может дать пациенту время для более тщательного рассмотрения вариантов лечения.

Недостатком выжидательной позиции является то, что жизнь с невылеченным раком может вызывать тревогу. И нет возможности быть уверенным, что рак не станет неизлечимым.

Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия: большие, страшные слова, означающие операцию.

Идея заключается в том, чтобы вылечить рак, удалив предстательную железу и быстро избавившись от опухоли. Лучшими кандидатами на операцию являются пациенты с высокой вероятностью того, что их рак не распространился за пределы стенок предстательной железы. Это не точная наука: Около 30% таких пациентов не излечиваются из-за большего, чем ожидалось, распространения рака.

Операция хороша тем, что дает самый быстрый и полный шанс на излечение. Недостатком является то, что операция сопряжена с серьезными рисками, включая реакцию на анестезию, потерю крови, инфекцию, травму прямой кишки, неспособность удерживать мочу, трудности с мочеиспусканием и - что наиболее тревожно для некоторых пациентов - импотенцию.

Новые методы - операции с сохранением нервов и пересадка нервов - часто позволяют предотвратить постоянную потерю эрекции, недержание мочи и другие побочные эффекты. Но даже если операция по сохранению нервов проходит успешно, недержание мочи и импотенция обычно сохраняются в течение нескольких месяцев после операции. Поскольку опухоли простаты имеют неприятную тенденцию расти вблизи пучка нервов, контролирующих эрекцию и мочеиспускание, часто бывает невозможно сохранить или восстановить эти нервы.

Внешнее лучевое излучение

Усовершенствования в лучевой терапии - использование трехмерной визуализации для более точного нацеливания на рак - дают результаты, которые обычно считаются такими же впечатляющими, как и результаты хирургического вмешательства. Однако побочные эффекты могут быть такими же разрушительными, если не такими немедленными. Лучевая терапия требует ежедневных коротких процедур в течение семи недель.

Что хорошо в лучевой терапии, так это то, что она позволяет избежать риска, связанного с хирургическим вмешательством. Некоторые исследования показывают, что риск импотенции и недержания мочи меньше.

Недостатком является то, что лучевая терапия может вызвать отек стенок мочевого пузыря, что приводит к частому и болезненному мочеиспусканию. Она также может вызвать лучевой проктит, который приводит к усилению боли, частоте и срочности опорожнения кишечника. Лечение также может вызвать сильную усталость. И хотя многие пациенты выбирают лучевую терапию, чтобы избежать риска импотенции после операции, нет никакой гарантии, что сексуальная функция будет сохранена. То же самое касается недержания мочи. И если пациент выбрал лучевую терапию, операция уже не является вариантом.

Имплантация радиоактивных семян

Другим способом радиотерапии является имплантация крошечных радиоактивных семян в опухоль простаты и вокруг нее. Этот метод, известный как брахитерапия, может использоваться в сочетании с наружной лучевой радиотерапией и гормональной терапией.

Брахитерапия хороша тем, что не требует хирургического вмешательства - семена помещаются с помощью иглы, направляемой ультразвуком или МРТ. Семена выделяют высокую дозу радиации только в тех тканях, где они размещены; они предназначены для того, чтобы пощадить здоровые ткани в мочевом пузыре и прямой кишке. Через некоторое время они становятся неактивными. Считается, что риск импотенции при брахитерапии гораздо ниже, чем при операции, однако последние данные свидетельствуют о том, что уровень эректильной дисфункции может быть выше, чем считалось ранее.

Недостатком брахитерапии является то, что она может вызвать импотенцию, боль или дискомфорт при мочеиспускании, частое мочеиспускание в ночное время и недержание мочи. Это также может привести к затрудненному мочеиспусканию. Семена также могут сместиться и мигрировать в уретру, где они могут быть переданы половому партнеру во время полового акта. Имплантаты нельзя повторить, и имплантаты значительно затрудняют хирургическое вмешательство, если требуется дальнейшее лечение.

Гормональная терапия

Раковые опухоли предстательной железы любят, когда в организме есть тестостерон, который помогает им расти. Лишение тестостерона значительно замедляет рост опухоли. Это можно сделать двумя способами: хирургическим удалением яичек (орхиэктомия) или применением сильнодействующих препаратов, блокирующих выработку или действие мужских гормонов (химическая кастрация).

Гормональная терапия хороша тем, что она может значительно улучшить результаты других методов лечения, особенно на поздних стадиях заболевания. При самостоятельном применении она может сдерживать рак в течение многих лет, хотя и не излечивает его.

Недостатком является то, что сексуальная функция и сексуальное желание могут быть утрачены. Если орхиэктомия имеет недостаток в том, что она является постоянной, то химическая кастрация имеет недостаток в стоимости. В обоих случаях возможны приливы жара и ряд других побочных эффектов.

Криотерапия уничтожает опухоли простаты путем их замораживания. Она также может заморозить уретру - трубку, по которой движется моча и сперма. Однако новые методы согревания уретры вызвали новый интерес к этому методу. Несмотря на эти достижения, большинство врачей по-прежнему считают криотерапию экспериментальной.

Криотерапия хороша тем, что она минимально инвазивна и требует лишь однодневного пребывания в больнице. Кровотечения практически не бывает, а риск недержания мочи очень низок. Пациентки, прошедшие лечение этим методом, в будущем могут выбрать другие варианты лечения.

Недостатком является то, что никто не знает долгосрочной эффективности этого лечения. Около двух третей мужчин, прошедших лечение по данной методике, становятся импотентами. Пациентам, выбравшим этот вариант, следует найти врача, имеющего большой опыт применения этой методики.

Что же мне делать?

Лечение рака простаты преследует две цели, говорит Марк С. Литвин, доктор медицины, MPH, уролог из Онкологического центра Джонсона при Калифорнийском университете. Этими целями являются выживание и сохранение - или даже улучшение - качества жизни человека.

"Умирание от рака простаты занимает много времени по сравнению с другими видами рака, поэтому последствия лечения остаются с мужчиной на очень, очень долгое время. Это и есть человеческая цена рака простаты", - говорит Литвин. "Здоровье - это не просто отсутствие болезней, а состояние полного физического, эмоционального и социального благополучия. Для меня это означает, что мы должны подходить к задаче [учета] этих различных компонентов".

Выбор метода лечения рака простаты на ранней стадии в большей степени, чем при любом другом заболевании, зависит от самого человека. Это не тот выбор, который может сделать за вас врач. Поэтому есть вопросы, которые должен задать себе каждый пациент: Какое лечение имеет наилучшие шансы на успех? Какие побочные эффекты лечения будут беспокоить меня больше всего? Что будет беспокоить меня меньше всего?

"Некоторые пациенты хотят принимать активное участие в принятии решения, а другие хотят, чтобы врач принимал решения за них", - говорит Майкл В. Каттан, доктор философии. "Но я думаю, что в случае рака простаты пациенту не очень хорошо будет, если он будет стараться оставаться непричастным к этому решению, потому что это не черно-белая вещь".

Один из способов начать думать об этой проблеме - посетить веб-сайт Американского онкологического общества, www.cancer.org. На сайте есть полезный пошаговый инструмент, помогающий рассмотреть различные варианты лечения, а также возможные побочные эффекты. Там же можно найти ссылки на группы поддержки.

Еще один ресурс - это версия инструмента под названием номограмма, разработанная группой Каттана в онкологическом центре Мемориал Слоан-Кеттеринг. Эта компьютерная программа позволяет вашему врачу ввести большое количество информации - не только о вашей опухоли, но и о том, что вы хотите и чего не хотите в лечении. После ввода этой подробной информации программа предлагает оценку - на основе данных реальных пациентов - вероятности того, что определенное лечение будет иметь определенные побочные эффекты. Программа бесплатна для врачей и доступна на сайте www.nomograms.org.

"Я думаю, что с помощью номограммы пациент получает наш лучший прогноз исхода при различных вариантах лечения", - говорит Каттан. "Он лучше понимает, как лечение будет работать в его конкретном случае, и ему легче взвесить все "за" и "против" лечения, если у него есть более точные оценки вероятности исхода".

"Мы советуем пациентам получить второе мнение от кого-то из других специалистов", - говорит Скардино. "Если вы разговаривали с урологом, поговорите с радиологом или онкологом". Пациенты действительно чувствуют себя в дилемме по этому поводу. Но точно так же, как не существует единственного правильного решения, если бы вы только могли его найти, ни одно решение не является всегда неправильным. Хирург, например, может переоценить преимущества операции и недооценить преимущества радиотерапии - но оба эти метода лечения могут дать результат".

Что один врач говорит своим пациентам

Биопсия простаты была взята, и сегодня ваш врач собирается сообщить вам результаты. Он может сказать, что беспокоиться не о чем. А может сказать, что у вас рак простаты.

Вот как один врач - Марк Литвин из Калифорнийского университета - проводит это судьбоносное интервью, как он рассказал врачу.

"Первое, что я делаю, - когда я провожу биопсию простаты, я всегда назначаю еще один прием через неделю. Я всегда говорю им, чтобы они приходили с супругом или с членом семьи. Если опухоль окажется доброкачественной, что ж, они только зря потратили время на поездку. Если нет, я сообщаю им новость о том, что биопсия дала положительный результат на рак простаты. В итоге это часовая консультация. Я рассказываю пациенту и его семье, что мы знаем и чего не знаем о раке простаты.

"Первое, о чем мы говорим, это то, что нам известно: класс опухоли, уровень ПСА, насколько агрессивна опухоль и ограничивается ли она капсулой простаты. Если у него высокий уровень ПСА - больше 10 - или показатель Глисона больше 6, я отправляю его на сканирование костей, чтобы узнать, распространился ли рак".

"Во время часовой консультации я говорю ему, что хочу рассказать обо всех вариантах лечения, даже если некоторые из них могут ему не подойти. Мы говорим о лучевой терапии, хирургии и бдительном ожидании.

"Затем я выясняю, подходит ли ему ожидание. Если он молодой человек, я упоминаю об этом, потому что хочу, чтобы он знал, что это доступно, но я не думаю, что это подходящий выбор для молодого человека с опухолью более высокого класса. Если это мужчина постарше с опухолью низкой степени, мы больше говорим о выжидании. Затем мы поговорим о простатэктомии, а затем о том, стоит ли делать операцию с сохранением нервов или нет. Мы говорим о риске кровопотери, о риске импотенции, недержания и шансах на излечение. Затем мы говорим о радиации в ее различных формах и о том, что мы знаем и чего не знаем об этом методе лечения.

"Когда все сказано и сделано, я говорю ему, что он должен потратить некоторое время на размышления. Я даю ему веб-сайты, которые он должен посетить, и книги, которые он должен прочитать.

"Конечно, некоторые люди просто хотят, чтобы им сказали, что делать. Я очень стараюсь вовлечь таких пациентов в процесс. Очень часто пациенты спрашивают меня: "Что бы вы сделали?" Я стараюсь не отвечать прямо, потому что считаю, что человеку важно самому оценить свою ситуацию и свою реакцию на риск и прийти к собственному решению. Я говорю: "Ну, мне 41 год, мой взгляд на риски и преимущества может полностью отличаться от вашего. Если они на меня надавят, я скажу им, что бы я сделал, но я изо всех сил стараюсь, чтобы они пришли к собственному решению". Это действительно очень важно - любой из методов лечения имеет свои преимущества и недостатки. В той степени, в какой риски в конечном итоге становятся долговременными проблемами, по моему опыту, пациенты обычно более удовлетворены своими решениями - даже если они имеют побочные эффекты - если они были активны в выборе лечения, а не когда им говорили, что делать".

"Я прошу их записать этот сеанс на диктофон, если они так хотят, и пытаюсь оценить их интерес к различным вариантам лечения. Некоторые очень четко говорят, что хотят операцию или лучевую терапию с самого начала. Но если они не совсем уверены, я рассказываю им о том, как получить консультацию у радиационного онколога, который может посоветовать им брахитерапию или облучение внешним лучом. Я говорю им, чтобы они записались ко мне на прием после консультации, и мы примем окончательное решение".

"Я думаю, что правильное решение - это в большей степени вопрос конституции человека, чем вопрос медицины. По моему медицинскому мнению, некоторым мужчинам лучше пройти лучевую терапию, но они не могут смириться с мыслью о том, что у них внутри простата с раком, и настаивают на операции. Другим просто ненавистна мысль о том, чтобы лечь спать и лечь под нож. Это те мужчины, которые готовы терпеть больший риск в долгосрочной перспективе.

"В небольшом исследовании, которое я проводил в прошлом году, одним из побочных проектов было проведение фокус-групп с мужчинами, которым была сделана операция, и с мужчинами, которым была проведена лучевая терапия. Мы заметили, что те, кто выбрал операцию, как правило, больше доверяли врачу, в то время как те, кто выбрал лучевую терапию, были более обдуманными в своем процессе. Это небольшие группы, но они отражают некоторые проблемы, с которыми сталкиваются мужчины при принятии решений".

"Конечно, существует правило 10 лет. Если, по вашей оценке, пациент собирается прожить еще как минимум 10 лет, ему действительно следует подумать об операции, потому что через 10 лет неудача лучевой терапии может его доконать. Но лучевая терапия лучше всего подходит для пожилых пациентов с опухолью средней степени тяжести. Она также лучше всего подходит для человека, который действительно склоняется к лучевой терапии, потому что этот человек действительно не будет счастлив от операции. Если хоть крошечная вещь пойдет не так, он не будет счастлив и будет сожалеть об этом".

"В конце концов, никто бы не читал это интервью, если бы ответ на вопрос о том, что делать, был однозначным. Пациентам приходится прилагать много усилий, чтобы разобраться в литературе и принять оптимальное решение".