Гормональная терапия борется с раком простаты

Медицинский обзор Шарлотты Е. Грейсон Матис, доктор медицины Р. Морган Гриффин Из архива врача

За последние несколько десятилетий гормональная терапия рака предстательной железы прошла долгий путь. Не так давно единственным гормональным методом лечения этого заболевания была радикальная операция - орхиэктомия, хирургическое удаление яичек.

Теперь у нас есть ряд препаратов - доступных в виде таблеток, инъекций и имплантатов - которые могут дать мужчинам преимущества снижения уровня мужских гормонов без необратимой операции.

"Я думаю, что гормональная терапия творит чудеса для мужчин с раком простаты", - Стюарт Холден, доктор медицины, медицинский директор Фонда борьбы с раком простаты.

Гормональная терапия при раке простаты все же имеет ограничения. В настоящее время она обычно применяется только у мужчин, у которых рак рецидивировал или распространился в других частях тела.

Но даже в тех случаях, когда удаление или уничтожение рака невозможно, гормональная терапия может помочь замедлить рост рака. Хотя это не лечение, гормональная терапия при раке простаты может помочь мужчинам с раком простаты чувствовать себя лучше и прибавить им несколько лет жизни.

В среднем гормональная терапия может остановить прогрессирование рака на два-три года. Однако это зависит от конкретного случая. Некоторым мужчинам гормональная терапия помогает гораздо дольше.

Что такое гормональная терапия?

Идея о том, что гормоны влияют на рак простаты, не нова. Ученый Чарльз Хаггинс впервые установил это более 60 лет назад в работе, которая привела к получению им Нобелевской премии. Хаггинс обнаружил, что удаление из организма одного из основных источников мужских гормонов - яичек - может замедлить рост заболевания.

"Эта процедура дала потрясающий результат", - говорит Холден, который также является директором Центра рака простаты в Медицинском центре Седар Синай в Лос-Анджелесе. "Раньше эти мужчины были прикованы к постели и мучились от боли. Почти сразу после этого им стало лучше".

Хаггинс обнаружил, что некоторые типы клеток рака простаты нуждаются в определенных мужских гормонах - так называемых андрогенах - для роста. Андрогены отвечают за мужские половые признаки, такие как волосы на лице, увеличение мышечной массы и глубокий голос. Тестостерон - это один из видов андрогенов. Около 90%-95% всех андрогенов вырабатываются в яичках, остальные - в надпочечниках, расположенных в верхней части почек.

Как работает гормональная терапия?

Гормональная терапия при раке простаты работает либо путем предотвращения выработки организмом андрогенов, либо путем блокирования их действия. В любом случае, уровень гормонов снижается, и рост рака замедляется.

"Тестостерон и другие гормоны - это как удобрение для раковых клеток", - говорит Холден. "Если их убрать, рак впадает в шок, и часть клеток погибает".

В 85-90% случаев прогрессирующего рака простаты гормональная терапия позволяет уменьшить опухоль.

Однако гормональная терапия при раке простаты не работает вечно. Проблема в том, что не все раковые клетки нуждаются в гормонах для роста. Со временем эти клетки, которые не зависят от гормонов, распространяются. Если это произойдет, гормональная терапия уже не поможет, и вашему врачу придется перейти к другому методу лечения.

Какие существуют виды гормональной терапии?

Существует два основных вида гормональной терапии рака простаты. Один класс препаратов останавливает выработку организмом определенных гормонов. Другой позволяет организму вырабатывать эти гормоны, но не дает им присоединяться к раковым клеткам. Некоторые врачи начинают лечение обоими препаратами, пытаясь добиться полного блокирования андрогенов. Такой подход имеет несколько названий: комбинированная андрогенная блокада, полная андрогенная блокада или полная андрогенная блокада.

Вот краткое описание этих методов.

• Агонисты лютеинизирующего гормона-рилизинг-гормона (агонисты LHRH).

  Это химические вещества, которые останавливают выработку тестостерона в яичках. По сути, они обеспечивают преимущества орхиэктомии для мужчин с запущенным раком простаты без хирургического вмешательства. Такой подход иногда называют "химической кастрацией". Однако эффект полностью обратим, если прекратить прием препарата. Большинство агонистов LHRH вводятся каждые один-четыре месяца. Например, Люпрон, Трелстар, Вантас и Золадекс. Новый препарат, Виадур, представляет собой имплантат, устанавливаемый в руку всего один раз в год. Побочные эффекты могут быть значительными. К ним относятся: потеря полового влечения, приливы жара, увеличение груди (гинекомастия) или болезненность груди, потеря мышечной массы, увеличение веса, усталость и снижение уровня "хорошего" холестерина. Пленаксис - это препарат, который похож на агонисты LHRH. Однако, поскольку он может вызывать серьезные аллергические реакции, его используют не так часто.

• Антиандрогены.

  Агонисты LHRH и орхиэктомия влияют только на андрогены, которые вырабатываются в яичках. Таким образом, они не влияют на 5-10% "мужских" гормонов, которые вырабатываются в надпочечниках. Антиандрогены предназначены для воздействия на гормоны, вырабатываемые в надпочечниках. Они не останавливают выработку гормонов, но не дают им влиять на раковые клетки. Преимущество антиандрогенов в том, что они имеют меньше побочных эффектов, чем агонисты LHRH. Многие мужчины предпочитают их, потому что они реже снижают либидо. Побочные эффекты включают болезненность груди, диарею и тошноту. Эти препараты также принимаются в виде таблеток каждый день, что может быть удобнее, чем инъекции. Примерами являются Касодекс, Эулексин и Ниландрон. В некоторых случаях начало лечения агонистом LHRH может вызвать "вспышку опухоли" - временное ускорение роста раковой опухоли из-за первоначального повышения тестостерона до снижения его уровня. Это может привести к увеличению предстательной железы, обструкции мочевого пузыря и затруднению мочеиспускания. Считается, что начало лечения с антиандрогенного препарата, а затем переход на агонист LHRH может помочь избежать этой проблемы. У пациентов с костными метастазами такая "вспышка" может привести к серьезным осложнениям, таким как боль в костях, переломы и сдавливание нервов. Странно, но если лечение антиандрогенами не помогает, прекращение их приема может на короткое время улучшить симптомы. Это явление называется "отменой андрогенов", и эксперты не уверены, почему это происходит.

• Комбинированная андрогенная блокада.

  Этот подход сочетает антиандрогены с агонистами LHRH или орхиэктомией. Используя оба подхода, вы можете отсечь или блокировать действие гормонов, вырабатываемых как надпочечниками, так и яичками. Однако использование обоих методов лечения может также усилить побочные эффекты. Орхиэктомия или агонист LHRH сами по себе могут вызвать значительные побочные эффекты, такие как потеря либидо, импотенция и приливы жара. Добавление антиандрогена может вызвать диарею, реже - тошноту, усталость и проблемы с печенью.

• Эстрогены.

  Некоторые синтетические версии женских гормонов используются при раке простаты. Фактически, они были одним из ранних методов лечения этого заболевания. Однако из-за серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы они используются не так часто. Дж. Брэнтли Трэшер, доктор медицины, представитель Американской урологической ассоциации и председатель отделения урологии Медицинского центра Канзасского университета, говорит, что их обычно используют только после того, как первоначальное гормональное лечение не дало результатов. Примерами эстрогенов являются DES (диэтилстильбэстрол), премарин и эстрадиол.

• Другие препараты.

  Проскар (финастерид) - еще один препарат, который косвенно блокирует андроген, помогающий клеткам рака простаты расти. В зависимости от конкретного случая врачи иногда используют другие противораковые препараты, такие как Низорал (кетоконазол) и Цитадрен (аминоглютетимид).

• Орхиэктомия.

  Хирургическое удаление яичек было самой ранней формой гормональной терапии рака простаты. Однако эта процедура является необратимой. Как и в случае с агонистами LHRH, побочные эффекты могут быть значительными. К ним относятся: Потеря полового влечения, приливы жара, развитие грудных желез (гинекомастия) или болезненность груди, потеря мышечной массы, увеличение веса, усталость и снижение уровня "хорошего" холестерина. "Поскольку у нас есть другие варианты, орхиэктомию делают уже не так часто, - говорит Холден.

  Однако в некоторых случаях это может быть правильным выбором. "Некоторые мужчины могут пройти процедуру, потому что устали от уколов и в любом случае не ведут активную половую жизнь", - говорит Трэшер. "Или у них могут быть финансовые проблемы. В долгосрочной перспективе орхиэктомия гораздо дешевле, чем агонисты ЛРГ".

Гормональная терапия при раке предстательной железы может вызвать остеопороз с истончением костной ткани, что может привести к переломам костей. Однако лечение бисфосфонатами - такими как Aredia, Fosamax и Zometa - может помочь предотвратить развитие этого состояния, говорит Холден.

Какой тип гормональной терапии работает лучше всего?

К сожалению, разобраться в тонкостях гормональной терапии при раке предстательной железы бывает непросто. Какой препарат или комбинация препаратов работает лучше всего? В какой последовательности их следует принимать? Исследования пока не дали ответа на эти вопросы.

"В настоящее время существует определенный уровень искусства в определении того, какие препараты следует использовать", - говорит Дурадо Брукс, доктор медицины, MPH, директор программ по лечению рака простаты в Американском онкологическом обществе. "У нас пока нет четких доказательств".

Агонисты ЛРГ остаются обычным первым методом лечения. Но в некоторых случаях врачи сначала пробуют антиандрогены. Антиандрогены могут быть особенно привлекательны для молодых мужчин, которые все еще сексуально активны, поскольку эти препараты не полностью отключают половое влечение. Когда антиандрогены перестают действовать - по результатам анализа ПСА - человек может перейти на агонист LHRH.

Другие врачи предпочитают начинать терапию с комбинации двух или даже трех препаратов, особенно для пациентов с симптомами или прогрессирующим заболеванием, говорит Холден.

Изначально исследователи надеялись, что комбинированная блокада андрогенов значительно дополнит преимущества агонистов LHRH. Однако на сегодняшний день результаты оказались неоднозначными. Некоторые исследования показали несколько более высокую выживаемость при комбинированной андрогенной блокаде, но результаты не были столь впечатляющими, как надеялись многие эксперты. Другие исследования не показали никакой пользы. Возможным объяснением может быть тип используемого антиандрогена, но для ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие исследования.

"Я думаю, что в самом начале была надежда, что это даст более глубокий эффект", - говорит доктор Трэшер.

Брукс соглашается. "Я думаю, что антиандрогены значительно улучшили качество жизни мужчин с распространенным раком простаты", - говорит Брукс. "Однако мы еще не видели доказательств того, что они позволяют людям жить дольше" в сочетании с агонистами LHRH.

Различные подходы к началу гормональной терапии

Эксперты спорят о том, как рано следует начинать лечение гормональной терапией. Некоторые утверждают, что преимущества гормональной терапии при раке простаты следует предлагать мужчинам на более ранних стадиях заболевания. Другие утверждают, что существует мало доказательств того, что раннее лечение лучше, чем позднее.

"К сожалению, до сих пор есть врачи, которые предлагают гормональную терапию на более ранних стадиях заболевания, чем это обычно рекомендуется, - говорит Брукс. Учитывая, что побочные эффекты могут быть серьезными, Брукс утверждает, что начинать лечение гормональной терапией так рано может быть не очень хорошей идеей.

Однако Холден утверждает, что раннее лечение может быть полезным. "Я думаю, что одна из причин снижения смертности от рака простаты заключается в том, что мы используем гормональную терапию на ранних стадиях", - говорит он врачу. "Мы еще не доказали, что раннее лечение улучшает общую выживаемость, но я думаю, что докажем".

Исследователи также изучают "прерывистую терапию", когда гормональное лечение начинается и прекращается на несколько месяцев. Большим преимуществом является то, что мужчины могут временно прекратить терапию и таким образом избавиться от побочных эффектов. Результаты первых исследований были многообещающими.

Гормональная терапия при раке простаты также испытывается в сочетании с другими методами лечения, такими как лучевая и химиотерапия. В одном из последних исследований рассматривались мужчины с местнораспространенным раком простаты - раком, который распространился за пределы простаты, но еще не проник в другие части тела. Исследователи обнаружили, что добавление всего шести месяцев гормональной терапии к облучению позволило мужчинам прожить дольше. Исследователи также изучают эффект гормональной терапии на более ранних этапах лечения, например, сразу после или даже до операции.

Будущее гормональной терапии при раке предстательной железы

Некоторые эксперты не уверены, насколько еще можно улучшить гормональную терапию рака простаты.

"Я не говорю, что мы достигли предела возможностей гормональной терапии, - говорит доктор Трэшер, - но есть только очень много способов отключить гормональное воздействие. Рак все равно в конце концов вырвется наружу".

Брукс утверждает, что в целом рак простаты лишь умеренно подвержен влиянию гормонов. "Вы можете сделать так много, манипулируя уровнем гормонов", - говорит Брукс. "Мы должны найти лучшие способы борьбы с основой раковых клеток".

Трэшер и Брукс больше надеются, что следующие прорывы будут достигнуты с помощью других подходов, таких как химиотерапия или вакцины.

Но Холден сохраняет оптимизм в отношении будущего гормональной терапии рака простаты.

"Раковые клетки в конечном итоге выясняют, как выжить, как преодолеть конкретную гормональную терапию", - говорит он. "Но если у нас будет достаточно видов препаратов и мы сможем постоянно менять гормональную терапию, мы сможем держать раковые клетки в состоянии замешательства. Мы сможем менять терапию до того, как они успеют адаптироваться".

"Это похоже на бесконечную шахматную партию", - говорит он. "Возможно, вы никогда не выиграете, но вы сможете продлить игру на неопределенный срок. Я думаю, что гормональная терапия все еще многообещающа. Нам просто нужно разработать лучшие антиандрогены и больше их разновидностей".

Хотя эксперты спорят о том, как лучше использовать гормональную терапию при раке простаты, они согласны с тем, что в лечении этого заболевания достигнуты определенные успехи. Улучшенное выявление и лечение - например, гормональная терапия - действительно изменили картину.

"Рак простаты - это совсем другое заболевание, чем 15 лет назад", - говорит Трэшер. "Мужчины с рецидивирующим раком простаты живут намного дольше, чем раньше".

Опубликовано в мае 2005 года.