Борьба против массового убийцы.
'Я причиняю себе боль'
By Beatrice Motamedi Medical Reviewed by Craig H. Kliger,?MD From the doctor Archives
26 февраля 2001 г. -- Мишель Глоберсон начала курить, когда ей было всего 15 лет. Сейчас ей 45 лет, она бросала курить четыре раза, каждый раз "холодным способом", но никогда не бросала навсегда.
В последнее время она все чаще видит по телевизору рекламные ролики, в том числе один, в котором курение называется "рвотным (и) отвратительным". Она согласна. Но она все еще не готова отказаться от своей привычки курить по пачке в день.
"Я знаю, что это неправильно - я причиняю себе вред", - говорит Глоберсон, супервайзер компании по строительству бассейнов в Месе, штат Аризона. "Что-то заставит меня захотеть уволиться. Я просто не знаю, что это будет".
У нее много друзей. Несмотря на снижение уровня курения в США с середины 1960-х годов, потребление табака среди женщин остается упрямо высоким.
На первый взгляд, цифры по стране свидетельствуют в пользу женщин. Согласно последним данным CDC, курят всего 20,9% взрослых женщин по сравнению с 24,2% мужчин. Однако эти данные свидетельствуют о значительном снижении уровня курения среди мужчин с 1965 по 1995 год почти на 47% по сравнению с более скромным снижением на 35% среди женщин.
Более тревожным является рост числа случаев рака легких. По данным Американской ассоциации легких, среди женщин они более чем удвоились с 1973 года. С 1992 по 1997 год смертность от рака легких среди мужчин снизилась на 3,2%, а среди женщин этот показатель практически не изменился.
Беспокойство вызывают и подростки. Хотя уровень курения среди подростков, похоже, стабилизировался после нескольких лет роста, новое важное исследование поднимает серьезные вопросы об эффективности школьных программ, которые являются основой усилий по воспитанию подростков.
Исследование, проведенное учеными из Онкологического исследовательского центра Фреда Хатчинсона в Сиэтле, появилось в декабрьском номере журнала Национального института рака за 2000 год. В нем изучался уровень курения среди 8 400 учащихся штата Вашингтон, половина из которых участвовала в интенсивной программе с 3 по 12 класс.
Программа была основана на популярном подходе "социального влияния", который учит детей противостоять телевизионной рекламе и давлению сверстников с помощью уроков медиаграмотности, ролевых игр и других поведенческих упражнений.
Результаты оказались неожиданными: Исследователи не обнаружили "существенной разницы" в потреблении табака между учащимися, прошедшими и не прошедшими программу; например, уровень курения среди девочек 12-го класса, посещавших занятия по борьбе с курением, составил 24,4%, по сравнению с 24,7% среди тех, кто не проходил программу.
"Это разочаровало, потому что подход социального влияния был таким привлекательным", - говорит Артур В. Петерсон-младший, доктор философии, исследователь из Хатчинсона и профессор биостатистики в Университете Вашингтона. "Мы возлагали на него большие надежды".
Одна из основных причин смертности от рака
Рак легких - это рак № 1 в Америке, уносящий больше жизней, чем любой другой вид рака. По оценкам CDC, в прошлом году было диагностировано 164 100 новых случаев заболевания; каждый год от рака легких умирает более 156 900 мужчин и женщин, что составляет почти 28% всех случаев смерти от рака.
Пожалуй, единственным положительным моментом рака легких является то, что обычную причину легко определить: курение сигарет, которое вызывает до 90% всех таких случаев, по данным Национального института рака (NCI).
Такие штаты, как Аризона, Калифорния, Орегон, Массачусетс и Флорида, все чаще прибегают к социальной рекламе, законам о чистом воздухе и налогам на сигареты, пытаясь снизить уровень курения и рака. По данным Американской легочной ассоциации, в прошлом году было принято больше законов о борьбе с курением, чем когда-либо, включая 113 новых законов в 43 штатах.
Какими бы противоречивыми и дорогостоящими они ни были, факты свидетельствуют о том, что программы борьбы с табаком работают, особенно для женщин. Согласно декабрьскому отчету Центра по контролю и профилактике заболеваний, в Калифорнии, которая запустила свою программу в 1988 году, с 1988 по 1997 год курение снизилось с 22,4% до 18%. Число случаев рака легких сократилось на 14%, по сравнению со снижением на 2,7% в выборке, включающей пять штатов и три города. Среди женщин влияние было еще более поразительным: Заболеваемость раком легких в Калифорнии снизилась на 4,8% по сравнению с ростом на 13,2% в других местах.
Критики отмечают, что к тому времени, когда Калифорния взяла под прицел табак, уровень курения уже снижался. "Но темпы снижения ускорились - в два-три раза быстрее, чем по всей стране", - говорит Терри Пехачек, доктор философии, заместитель директора по науке в Управлении по борьбе с курением и охране здоровья CDC.
И если для того, чтобы увидеть полный эффект от снижения уровня курения в отношении рака легких, потребуется 10-15 лет, то сердечно-сосудистые заболевания - это совсем другая история: "Более половины [риска] исчезает в течение одного-двух лет после отказа от курения", - говорит Пехачек. Сердечные заболевания являются основной причиной смерти среди женщин; рак легких занимает второе место.
Телевидение, налоги и лечение
Эксперты сходятся во мнении, что калифорнийская модель работает благодаря тому, что она является комплексной и не опирается на какой-то один подход, и этот урок еще раз подчеркивается в исследовании Хатчинсона.
Программа Хатчинсона давала детям всего 46,75 часов обучения за девять лет обучения. Сравните это, говорит Петерсон, с примерно 7 миллиардами долларов, которые табачные компании ежегодно тратят на рекламу и маркетинг.
"Это как плот в бушующем море", - говорит Петерсон о школьном образовании. "Из результатов этого исследования можно сделать вывод, что у этого плота нет шансов. Поэтому нужно делать больше и по-другому".
Какими они должны быть? Все чаще штаты прибегают к триаде: телевизионная реклама, налоги и лечение.
В Калифорнии, Аризоне, Флориде и Массачусетсе агрессивные телевизионные и печатные кампании изображают курение не только вредным для здоровья, но и непривлекательным. Во Флориде телевизионные ролики, созданные с помощью подростков, сильно бьют по табачным компаниям, в рекламе используются изображения коррумпированных руководителей и трупов в мешках для трупов. Эта рекламная кампания, названная "Истина", была проведена с 1998 по 2000 год и позволила на 40% сократить число курящих подростков.
Налоги на табак - еще одна стратегия: За последнее десятилетие они были введены во всех 50 штатах - от 1 доллара за пачку на Аляске до 35 центов в Неваде. Некоторые считают, что их можно повысить еще больше.
Курящая молодежь "где-то в два-четыре раза сильнее реагирует" на повышение цен, чем взрослые, говорит Дэвид Леви, доктор философии, старший научный сотрудник Тихоокеанского института исследований и оценки в Роквилле, штат Мэриленд, и профессор экономики в Университете Балтимора. По его словам, афроамериканские подростки особенно чувствительны к колебаниям цен.
Уже один этот факт может стать мощным оружием: исследование, опубликованное в декабрьском номере журнала Национальной медицинской ассоциации за 2000 год, показало, что курящие чернокожие подростки более склонны к развитию рака легких и других долгосрочных проблем, несмотря на то, что чернокожие подростки в целом курят меньше, чем их белые сверстники. Исследователи считают, что расовые различия в способе метаболизма никотина могут сделать табак более смертельным для чернокожих.
"Можно сказать, что это регрессивный налог", - говорит Леви о налогах, которые непропорционально влияют на чернокожую молодежь. "Но смерть регрессивна".
Улучшение вариантов лечения - это третий подход. Для многих курильщиков самое страшное в отказе от курения - это дороговизна; по оценкам Центра по контролю и профилактике заболеваний, трехмесячная попытка бросить курить с помощью никотинового пластыря может стоить до 400 долларов. К сожалению, страховка редко платит.
Некоторые штаты могут форсировать решение этого вопроса. В Мэриленде коалиция чиновников штата и правозащитных групп намерена представить первый в стране закон, обязывающий частных страховщиков оплачивать рецептурные препараты против курения. "Поверьте мне, это очень трудно продать", - говорит Джоан Стайн, директор Управления по укреплению здоровья штата Мэриленд, добавляя, что предыдущая версия законопроекта была торпедирована в прошлом году частными страховыми компаниями штата.
"В конечном счете, вы экономите деньги на этих людях, если они бросают курить", - говорит Стайн. "Но [HMO] не работают в долгосрочной перспективе".
Не бросаю, но все равно наблюдаю
Одна из причин повышенного внимания к курению заключается в том, что, в отличие от рака груди или простаты, не существует широко доступного и эффективного скринингового теста для выявления рака легких на ранней стадии.
В настоящее время NCI проводит годичное исследование с участием 3 000 пациентов, чтобы определить, является ли низкодозовая компьютерная томография (КТ) более безопасной и эффективной, чем рентген грудной клетки. Действительно, в обзорной статье, опубликованной в выпуске "Медицинского журнала Новой Англии" от 30 ноября 2000 года, содержится предостережение против "компромиссов или сокращений в строгом научном процессе, необходимом для определения оправданности такой практики". В результате проведенного на сегодняшний день обзора литературы было установлено, что "не наблюдается драматического влияния на выживаемость". Далее они отмечают: "Слишком часто предполагаемые решения преждевременно становятся стандартной медицинской помощью до завершения соответствующих исследований".
Поэтому профилактика остается ключевым фактором. Для Глоберсон это, вероятно, означает больше рекламы на телевидении. Некоторые из них заставляют ее вздрагивать, но она заставляет себя смотреть.
"Потому что это заставляет меня задуматься", - говорит она. "Может быть, когда я в следующий раз увижу рекламу, я остановлюсь".
Беатрис Мотамеди - писатель о здоровье и медицине, живущая в Окленде, штат Калифорния, которая писала для Hippocrates, Newsweek, Wired и многих других национальных изданий.
