Дэниел Дж. ДеНун Из архива врача
Рутинное обследование на рак может спасти жизнь. Он также может нанести серьезный вред.
Это "обоюдоострый меч" онкологического скрининга, говорит Отис Вебб Брейли, доктор медицины, главный врач Американского онкологического общества.
"Многие из этих раковых заболеваний, которые мы лечим, никогда не нуждались в лечении", - говорит Брейли. "Они никогда не убьют пациента".
В основе проблемы лежит наш оправданный страх перед раком. Нам вдалбливают в голову следующее: Выявляйте рак на ранней стадии, пока он еще поддается лечению, и избавляйтесь от него. Мы хотим выйти из-под тени страшного слова на букву "С".
Не так давно большинство видов рака находились на самых смертоносных, поздних стадиях, когда врачи могли их обнаружить. Это все еще верно для некоторых видов рака, но для других - таких как рак молочной железы, рак толстой кишки, рак шейки матки и рак простаты - достижения в области скрининга рака позволяют обнаружить многие опухоли на самых ранних стадиях.
Некоторые из этих ранних форм рака становятся убийцами. Другие - никогда. Но нет надежного способа определить, какой из них является таковым. Врачи чувствуют, что их руки заняты.
"Мы лечим поражения, которые никогда бы не попали в поле зрения врачей, если бы не все более чувствительные медицинские тесты", - говорит Барнетт С. Крамер, доктор медицины, MPH, заместитель директора по профилактике заболеваний в Национальном институте здоровья.
Вред биопсии
Возможно, это уже случилось с вами.
Вы чувствуете себя совершенно нормально, когда идете в кабинет врача на осмотр. Вам делают обычный скрининговый тест. Позже вам звонят. Тест говорит, что у вас может быть рак. Чтобы убедиться в этом, вам нужно пройти еще несколько тестов.
Вчера вы были здоровым человеком. Сегодня вы можете стать больным раком. И вы не узнаете об этом наверняка, пока не удалите часть своего тела иглой, скальпелем или прицелом - биопсия - чтобы выяснить, рак ли это.
Может быть, эта биопсия не причиняет особой боли. А может быть, было больно. А может быть, вы один из тех невезучих, кто получил серьезную травму, например, перфорацию толстой кишки или заражение крови.
Но теперь у вас новая проблема. Вы с тревогой ждете следующего звонка, который скажет вам, действительно ли в вашем организме есть клетки, похожие на раковые.
Если это не рак, вы можете вздохнуть с облегчением. Если это рак, вы можете подумать, что тест спас вам жизнь. Но, возможно, это не так.
Подавляющее большинство биопсий с положительным результатом скрининга обнаруживают клетки на самых ранних стадиях развития рака.
Это хорошо, не так ли? Раковые опухоли на ранних стадиях обычно излечимы. Но есть одна загвоздка, говорит Крамер.
"К сожалению, сейчас мы диагностируем большое количество людей, не имея достаточно точных знаний, чтобы избавить от лечения тех, кому оно не нужно", - говорит Крамер. "Мы лечим их, но мы должны признать возможность того, что лечение избыточно".
Не все раковые заболевания убивают
В 1924 году врач из Университета Джона Хопкинса по имени Джозеф Бладгуд отметил, что чем раньше выявлен рак, тем дольше живут пациенты. В знаменитой редакционной статье в газете "Нью-Йорк Таймс" он предсказал, что будущие скрининговые тесты на рак практически исключат рак, обнаруживая поражения на самой ранней стадии.
Бладгуд был прав в том, что появятся более совершенные скрининговые тесты. И он был прав в том, что ранняя диагностика повышает выживаемость, хотя и не всегда так, как он предсказывал. Более ранняя диагностика может увеличить время жизни людей с раком, не обязательно позволяя им жить дольше.
Но Бладгуд ошибался в отношении искоренения рака. Уровень заболеваемости раком снизился с тех пор, как начался плановый скрининг, но он не упал с обрыва. С 1975 по 2007 год уровень смертности от рака в США снизился с 200 до 178 смертей на 100 000 человек.
Врачи проводят скрининг на некоторые из самых больших убийц рака на земле. Скрининг проводится для выявления рака груди, простаты, толстой кишки и шейки матки. Курильщики проходят скрининг на рак легких. Показатели излечения растут. Смертность снижается - но не настолько, как можно было бы предположить по показателям излечения.
Почему? Как отмечает Брейли, многие виды рака, которые мы выявляем и лечим, никогда бы не привели к смерти. Некоторые виды рака являются или становятся доброкачественными. Некоторые "спонтанно ремитируют", то есть исчезают. Некоторые - врачи называют их "индолентными" - растут так медленно, что человек умирает от чего-то другого.
"Перелечивание - это лечение, в котором вообще не было необходимости, потому что опухоль не нуждалась в лечении", - говорит Крамер. "Появляется все больше доказательств того, что число таких опухолей растет".
Обратная сторона лечения рака
Без сомнения: Лечение рака спасает многие жизни. Но это серьезное лечение, часто включающее хирургию, токсичные лекарства и/или облучение. Лечение может привести к образованию шрамов и повреждений, повысить риск развития других видов рака, а также снизить качество и продолжительность жизни человека.
Оно того стоит, если спасет вашу жизнь. Но что, если нет? Многие люди должны принять риск рутинного скрининга рака, чтобы один человек получил пользу. А когда рак обнаружен, лечение - это не прогулка по парку.
"Мы делаем серьезную операцию. Мы проводим облучение - известный канцероген. Мы проводим химиотерапию, тоже известный канцероген", - говорит Крамер. "Трудно сделать здорового человека лучше, чем он есть, и это очень высокая планка, которую должны преодолеть скрининговые тесты".
И все же большинство врачей согласятся с тем, что было бы неправильно не лечить людей с ранними стадиями рака, говорит Стефан Глак, доктор медицинских наук, онколог из Сильвестрского комплексного онкологического центра при Университете Майами.
"Любой рак, даже самый маленький, может быть очень агрессивным", - говорит Глюк. "Я не считаю неправильным обнаружить рак на ранней стадии и избавиться от него".
Жизнь с неопределенностью: Пределы науки
Если не говорить об излечении, то, возможно, самая большая неудовлетворенная потребность в исследованиях рака - это найти тесты, которые скажут нам, какие опухоли нужно лечить.
"Что нам нужно сделать как ученым, так это найти лучшие тесты. Тесты, которые были бы более специфичными, дешевыми, не дорогими, и через пять-пятнадцать лет показали бы, что мы выявляем больше раковых опухолей и меньше людей умирает", - говорит Глюк. "Но если тесты выявляют то же количество раковых заболеваний и то же количество людей умирает, тест не эффективен".
Почти все пациенты, прошедшие лечение от рака, выявленного в ходе скрининга, считают, что лечение помогло им вылечиться от рака и спасло им жизнь. Но многие, если не большинство из них, вообще не нуждались в лечении. Им поставили гипердиагноз и назначили чрезмерное лечение.
"К сожалению, сейчас мы вынуждены диагностировать большое количество людей, не имея достаточно точных знаний, чтобы избавить от рака тех, кто не нуждается в лечении", - говорит Крамер. "А поскольку рак - это такая страшная болезнь, мы часто чувствуем, что пациенты не могут терпеть отсутствие лечения".
Рак простаты является хорошим примером. Согласно данным Целевой группы по профилактическим услугам США (USPSTF), "значительное большинство мужчин, получающих лечение, прекрасно обошлись бы без него". Тем не менее, в США 90% таких мужчин выбирают лечение.
"У нас есть культура агрессивного лечения рака, но мы знаем, что все эти мужчины не нуждаются в лечении", - говорит Крамер.
Другой пример - самая страшная форма рака кожи: меланома. Уровень заболеваемости меланомой вырос с конца 1980-х годов. Большая часть этого роста приходится на ранние стадии рака, выявленные в ходе скрининга кожи, который стал более распространенным. Но случаи меланомы на поздних стадиях не уменьшились, говорит Крамер. Не снизился и уровень смертности.
Брейли соглашается. "Я не могу привести ни одного исследования, показывающего, что скрининг меланомы определенно спасает жизни", - говорит он. "Мы лечим некоторые меланомы, которые не нужно было лечить".
Никто не хочет жить с раком. Никто не хочет быть гипердиагностированным или перелеченным. Просто мы хотим - нам нужны - ответы, которых у медицинской науки пока нет.
"Что нам действительно нужно, так это определение рака 21-го века, чтобы мы могли отойти от скрининга и диагностики 20-го века, используя определение рака 1840-х годов", - говорит Брейли.
Существуют пределы науки, говорит Сьюзан Г. Фишер, доктор философии, профессор и заведующая кафедрой общественного здравоохранения в Университете Рочестера, штат Нью-Йорк.
"Люди чувствуют себя неловко и обеспокоены, потому что думают, что мы рекомендуем меньше скрининга в некоторых группах", - говорит она. "Послание для общественности заключается в том, что наука трудна. Получая все больше и больше информации, мы становимся умнее в своих рекомендациях. Последние данные говорят о том, что в группах с низким риском мы создаем больше проблем, чем пользы от раннего скрининга".
Скрининг или не скрининг?
У некоторых людей риск заболевания раком выше, чем у других. Например, у женщин могут быть наследственные гены, повышающие риск развития рака груди. Или они могут быть курильщиками, что повышает риск развития рака легких.
Для людей, подверженных риску заболевания раком, польза от скрининга часто перевешивает вред. Для тех, кто не входит в группу риска, решение о прохождении скрининга может оказаться непростым.
USPSTF рекомендует рутинный скрининг - то есть, для людей с нормальным риском - только для трех видов рака:
-
Скрининговая маммография при раке молочной железы рекомендуется всем женщинам в возрасте от 50 до 74 лет. Женщины моложе 50 лет должны взвесить пользу и вред, прежде чем принять решение о прохождении скрининговой маммографии.
-
Скрининг на рак толстой кишки рекомендуется всем взрослым в возрасте от 50 до 75 лет.
-
Всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет рекомендуется каждые три года проходить скрининг на рак шейки матки с помощью мазка Пап-мазка. В возрасте 30 лет женщины могут выбрать скрининг каждые пять лет с комбинацией Пап-тестов и анализа на вирус папилломы человека (ВПЧ).
-
Такие группы, как Американское онкологическое общество и Национальный институт рака, утверждают, что КТ-скрининг следует предлагать тем, кто подвержен высокому риску развития рака легких. К ним относятся курильщики и бывшие курильщики в возрасте от 55 до 74 лет, которые курили 30 пачек в год или более и либо продолжают курить, либо бросили в течение последних 15 лет. Пачка в год - это количество пачек сигарет, выкуриваемых ежедневно, умноженное на количество лет курения. Их рекомендации основаны на результатах исследований, которые показали, что КТ-скрининг снижает вероятность смерти в целом, но увеличивает вероятность ложной тревоги, требующей дополнительных исследований.
USPSTF утверждает, что недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать или не рекомендовать рутинное обследование на рак мочевого пузыря, полости рта и кожи. Группа экспертов не рекомендует проводить плановое обследование на рак яичников, поджелудочной железы, простаты и яичек.
Если вы не уверены, какие скрининги на рак вам рекомендованы, или не уверены, что хотите пройти эти тесты, обсудите это со своим врачом. Спросите о плюсах и минусах тестирования в свете ваших предпочтений, общего состояния здоровья и семейной истории.
