Дениз Манн Из архива врача
После того, как переживший рак Лэнс Армстронг выиграл свой седьмой "Тур де Франс", а прогулки, забеги и другие весьма заметные мероприятия по сбору средств - часто переполненные людьми, пережившими рак, и их семьями - проводятся почти повсеместно по всей карте, кажется, что врачи наконец-то побеждают или, по крайней мере, добиваются значительных успехов в войне против рака.
Но так ли это?
Слово "рак" по-прежнему вызывает у большинства людей страх, но правда в том, что сегодня многие виды рака, включая рак груди, толстой кишки и простаты, уже не являются смертным приговором, каким они были раньше. Однако другие, такие как меланома и рак поджелудочной железы, все еще остаются несколько сложными и непреодолимыми. Но, в конце концов, мы поворачиваем за угол: статистика выживаемости по многим видам рака растет, курение сокращается, а некоторые из лучших умов в мире пытаются разгадать коды рака. Успехи в борьбе с раком толстой кишки
Сегодня Армстронг воспринимается как аномалия, но так будет не всегда. Лэнс Армстронг - это вдохновляющая история о том, что рак не только не является смертным приговором, но он может сказать: "Я победил его и я что-то с этим делаю", создав фонд и выступая", - говорит Томас Глинн, доктор философии, директор по науке о раке и тенденциям в Американском онкологическом обществе (ACS) в Вашингтоне, округ Колумбия. "Я думаю, что по мере того, как показатели выживаемости будут расти, мы будем видеть таких людей, как он, которые не только выживают, но и успешно справляются с болезнью".
Джуда Фолкман, доктор медицины, профессор детской хирургии имени Андруса, профессор клеточной биологии в Гарвардской медицинской школе и директор программы сосудистой биологии в Детской больнице, оба в Бостоне, согласен: "Лэнс Армстронг действительно удивителен, и тот факт, что мы смогли сделать это однажды, означает, что вы, возможно, сможете сделать это снова, - говорит он.
Вот что мы делаем на сегодняшний день.
Ведется многофронтовая война
Не ошибитесь, "мы выигрываем эту войну, но прогресс идет медленнее, чем мы ожидали в 1971 году, когда войну [раку] объявил президент Ричард Никсон", - говорит Глинн.
Называя эту войну "многофронтовой", Глинн говорит врачу, что "нет такого понятия, как одно лекарство от рака, потому что мы имеем дело с сотнями различных заболеваний, объединенных под [категорией] рака".
Когда президент Никсон объявил войну, "предполагалось, что для победы над раком нужно выключить какой-то выключатель, и нам нужно было просто найти этот выключатель", - говорит он. "Сейчас мы выяснили, что существует несколько переключателей и разные вещи, которые их включают и выключают".
Победы в борьбе с раком
В 2005 году в США будет зарегистрировано 1 372 910 новых случаев заболевания раком и 570 280 смертей от рака (около 1 500 в день), согласно статистике ACS.
В целом, "если посмотреть в целом, есть очень мало видов рака, по которым мы не наблюдаем снижения смертности", - говорит Глинн. "Мы наблюдаем снижение смертности от рака простаты, колоректального рака и рака груди, а рак желудка практически сошел с края земли в США", - говорит он. "Мы наблюдаем снижение заболеваемости раком легких среди мужчин, и к 2010 году мы увидим снижение заболеваемости среди женщин", - прогнозирует он. Тем не менее, по данным ACS, рак легких остается главной причиной смерти от рака у обоих полов. Он является причиной почти каждой третьей смерти от рака у мужчин и примерно каждой четвертой у женщин.
Согласно последним статистическим данным ACS, смертность от всех видов рака вместе взятых снизилась на 1,5% в год с 1993 по 2001 год у мужчин и на 0,8% в год с 1992 по 2001 год у женщин.
"Пятилетняя выживаемость при всех видах рака вместе взятых раньше составляла около 50%, а сейчас - 75%", - говорит Глинн. "Мы добились большого прогресса в раннем выявлении", - говорит он. "Несколько лет назад маммографию проходили менее 1/2 всех женщин, а сейчас этот показатель приближается к 80%, мы составили карту генома человека, что в конечном итоге приведет к индивидуальному лечению и профилактике, а курение среди женщин снизилось до менее 20%", - говорит он.
Пятилетняя выживаемость - это процент людей, которые остаются в живых в течение пяти лет после диагностики или лечения рака.
Кривая Кэти Курик
Выживаемость при раке толстой кишки намного выше, потому что он обнаруживается раньше благодаря обычной колоноскопии (именно этот метод рекомендуется большинством крупных медицинских учреждений), говорит Виджай Трисал, доктор медицинских наук, доцент кафедры онкологической хирургии в Национальном онкологическом центре "Город надежды" в Дуарте, Калифорния. После смерти своего мужа от рака толстой кишки журналистка NBC Кэти Курик сделала колоноскопию в прямом эфире национального телевидения. В последующие недели и месяцы число людей по всей стране, прошедших колоноскопию, увеличилось более чем на 20%, по данным исследователей из системы здравоохранения Мичиганского университета и Университета Айовы.
"Мы выявляем рак на более ранних стадиях, и это меняет ситуацию, а также отчасти благодаря очень хорошей химиотерапии рака толстой кишки", - говорит он. Например, раньше, если рак толстой кишки распространялся на печень, "выживаемость составляла 9-11 месяцев, но теперь мы можем резецировать печень, а химиотерапия убивает микроскопическую болезнь, поэтому мы видим выживаемость в пределах 50%", - говорит он.
В целом, "успехи в лечении рака заключаются в лечении микроскопических заболеваний", - говорит он. "Химиотерапия рака груди и толстой кишки значительно улучшилась, потому что мы можем убить маленькую болезнь, которая не видна и развивается либо в непосредственной близости от рака, либо распространяется по всему телу". Химиотерапия может уничтожить ошибочные раковые клетки вместе с основной опухолью.
Уровень заболеваемости колоректальным раком снизился с 1998 по 2001 год как среди мужчин, так и среди женщин. Показатели рака простаты и женской груди продолжают расти, хотя и медленнее, чем в прошлом. Однако рост может быть связан с увеличением выявляемости из-за более высоких показателей скрининга с использованием теста на простат-специфический антиген при раке простаты и рентгена молочной железы или маммографии при раке молочной железы.
Новые воины вступают в бой
Новые "умные" препараты также являются перспективным оружием в этой войне. "В этом году был достигнут огромный прогресс в области ингибиторов ангиогенеза, и это первый год, когда наблюдалось значительное увеличение выживаемости в трех основных видах рака - толстой кишки, молочной железы и легких - благодаря внедрению антиангиогенной терапии", - рассказывает доктор Фолкман. Антиангиогенные препараты, также называемые ингибиторами ангиогенеза, умерщвляют опухоли, прекращая их кровоснабжение.
Например, препарат Авастин действует на белок под названием фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), который играет роль в создании новых кровеносных сосудов для опухолей (этот процесс называется ангиогенез). Этот препарат был одобрен в США для лечения рака толстой кишки в феврале 2004 года, а к январю 2005 года он был одобрен в 27 других странах, говорит он.
Среди других используемых антиангиогенных препаратов - талидомид и Tarceva. Тарцева блокирует рост опухолевых клеток, воздействуя на белок HER1/EGFR, который важен для роста клеток при распространенном немелкоклеточном раке легких. Тарцева "блокирует три ангиогенных белка и действительно является ингибитором ангиогенных процессов", - говорит Фолкман. Талидомид стал печально известен в 1960-х годах, когда его назначали беременным женщинам для облегчения утренней тошноты, но оказалось, что он вызывает тяжелые врожденные дефекты, ограничивая приток крови к развивающимся конечностям. В результате многие дети рождались без конечностей или с сильно укороченными конечностями. Теперь ученые используют эти же кровоостанавливающие свойства, чтобы блокировать кровоснабжение опухолей.
Лечение уже не хуже, чем болезнь
"[Эти препараты] изменили наше мышление", - говорит он. Мы не используем слово "излечение", но теперь мы думаем о превращении рака в хроническое управляемое заболевание, как диабет", - говорит он. "Когда вы видите этих пациентов, они не очень больны, их волосы не выпадают, у них нет сильного поноса, и их супруги остаются с ними", - говорит он. Новые методы лечения позволили снизить токсичность и уменьшить вероятность возникновения лекарственной устойчивости, объясняет он. "В разработке находится еще как минимум 40 антиангиогенных препаратов, и некоторые из них показывают очень хорошие результаты", - говорит он.
Суть в том, что "сегодня можно жить с раком", - говорит он.
Скоро?
"Новые вещи - это биомаркеры ангиогенеза или анализы крови, которые настолько чувствительны, что могут обнаружить 1-миллиметровую опухоль у мыши непосредственно перед тем, как она включится", - говорит он. "Допустим, у вас рак толстой кишки. Мы можем делать анализ мочи или крови каждые четыре месяца, и если уровень определенного белка остается неизменным, то все в порядке, но если он повышается, то мы знаем, что рак может вернуться", - говорит он.
"Лекарства, такие как ингибиторы ангиогенеза, которые уже одобрены, не так токсичны, как старые методы лечения рака, поэтому вы можете принимать их дольше, у вас не так быстро развивается устойчивость, и это пересекается с биомаркерами, когда мы можем диагностировать рак все раньше и раньше", - говорит он. "Мы начинаем спрашивать, почему нас волнует, где находится рак", - говорит он. "Если анализы растут, почему бы не лечиться нетоксичным ингибитором антиангиогенного действия, пока показатели не снизятся?".
Другие целевые препараты включают Эрбитукс при раке толстой кишки и Герцептин при раке молочной железы. Оба препарата относятся к антителам, которые производятся в лаборатории и нацелены на очень специфическую часть чужеродных веществ. Еще один препарат, Gleevec, представляет собой мелкомолекулярное лекарство, направленное против аномальных белков, которые образуются внутри раковых клеток и стимулируют их неконтролируемый рост. Он одобрен для лечения некоторых форм лейкемии и редких видов рака желудка.
В целом, эти новые препараты "безусловно, помогают, но пока они не являются революционными в плане снижения вдвое частоты смертности или уровня смертности", - говорит он. "Но они определенно свидетельствуют о том, что мы делаем успехи и, возможно, находимся на грани революционного прогресса", - говорит Глинн из ACS. "Мы находимся на ранней стадии разработки лекарств и сейчас нам нужно знать, как лучше использовать эти препараты".
Рак: плохое и ужасное
"Некоторые опухоли уродливы, - говорит Роберт Дж. Морган-младший, доктор медицины, руководитель отделения нейроонкологии и врач отдела медицинской онкологии и терапевтических исследований Национального медицинского центра "Город надежды" в Дуарте, Калифорния. Например, по его словам, в лечении и победе над раком мозга наблюдается незначительный прогресс. "Есть две проблемы", - говорит Морган доктору. "Первая - найти эффективное средство, а вторая - убедиться, что это средство сможет преодолеть гематоэнцефалический барьер и добраться до опухоли", - говорит он.
В 2005 году в США врачи диагностируют 18 500 злокачественных опухолей головного или спинного мозга, и примерно 12 760 человек умрут от этих опухолей, по данным ACS.
"Рак поджелудочной железы тоже оказывается сложным для выявления и лечения, - говорит он. Фактически, рак поджелудочной железы является четвертой ведущей причиной смерти от рака".
Еще один вид рака, с которым врачи пока не справились, - это рак яичников. "К сожалению, у нас нет надежного скринингового теста на рак яичников, потому что эта опухоль на 100% излечима, если ее поймать на первой стадии с помощью только операции или операции и химиотерапии, тогда как после ее распространения шансы на излечение могут снизиться до 5%", - говорит он.
Хороший инструмент для скрининга рака легких также может помочь врачам изменить ситуацию с болезнью, которая недавно унесла жизнь ведущего ABC News Питера Дженнингса. "Людям внушают, что нельзя курить, но у большого числа некурящих пациентов развивается рак легких", - говорит он. "Мы знаем, что опухоли отличаются у курильщиков и некурящих, и нам нужен лучший скрининговый тест, потому что низкодозовая спиральная компьютерная томография (КТ) стоит дорого, страховка не оплачивается, и у нее высокий процент ложноположительных результатов, что приводит к ненужным операциям по удалению подозрительных узлов".
Меланома также оказывается сложной, говорит Трисал из "Сити оф Хоуп". "Основная причина в том, что у нас нет эффективного лечения меланомы, кроме хирургического", - говорит он врачу. "У нас нет эффективных химиотерапевтических препаратов, и мы обращались к вакцинам и биологической терапии, но процент ответа минимален". Биологические методы лечения, такие как интерферон, используют вещества, которые естественным образом присутствуют в организме, чтобы атаковать раковые клетки.
"Раннее выявление меланомы очень эффективно, и сейчас мы выявляем ее раньше [благодаря обычным осмотрам кожи], но потребуется 10 лет, чтобы понять, изменили ли мы ситуацию", - говорит он. Но сейчас "это явление "все или ничего", [то есть] если у вас метастатическая (распространяющаяся) меланома в лимфатических узлах, мы ведем проигрышную борьбу". Если нет, то все выглядит хорошо. Это большой водораздел, где люди либо будут в порядке, либо не будут в порядке".
Подведение итогов
"Президент Ричард Никсон объявил войну раку около 30 лет назад, и нам катастрофически не хватало знаний о биологии рака и о том, как он развивается, мы думали, что это одна болезнь, и я думаю, что только в последние пять лет мы начинаем понимать, что биология опухолей совсем другая", - говорит Морган из "Сити оф Хоуп". "Все оказалось гораздо сложнее, чем мы думали, но мы движемся к гораздо более широкому пониманию биологии".
"Я бы поставил нам тройку с плюсом/минус в лечении прогрессирующего рака, потому что нам все еще приходится использовать много токсичных методов лечения, чтобы добиться хороших результатов, и у нас все еще нет ничего, что могло бы вылечить рак, но мы явно совершенствуемся", - говорит он. "За разработку новых препаратов мы получаем четыре с плюсом, и за понимание биологии рака мы также получаем четыре с плюсом", - говорит он. "За скрининг мы получаем четверку, потому что у нас есть хорошие инструменты для скрининга толстой кишки, молочной железы, и наши усилия явно на пятерку, но мы могли бы использовать больше финансирования для профилактики".
Однако "мы не получили пятерку ни по чему, кроме некоторых видов рака", - говорит он.
