Врачи по-прежнему чрезмерно назначают фторхинолоны, несмотря на риски

Ник Тейт

5 июля 2022 г. - Когда у Эми Мозер в 20 лет случилась простая инфекция мочевыводящих путей, врач прописал ей Cipro, мощный антибиотик, используемый для лечения сибирской язвы и некоторых самых страшных бактериальных инфекций.

Почти через 2 недели после окончания курса лечения у нее вывихнулась левая коленная чашечка, когда она примеряла купальник в магазине. Вскоре после этого у нее произошли болезненные разрывы связок в запястьях, затем вывих плеча, за которым последовали три разрыва ахиллова сухожилия.

"Тогда-то я и сорвалась", - говорит Мозер, блоггер и автор книг о здоровье из Феникса. "С того момента, в течение почти следующих 2,5 лет, каждые несколько недель у меня были новые разрывы сухожилий".

У врачей Мозер не было ответа на вопрос, что стало причиной ее травм, все из которых требовали хирургического вмешательства. Замужняя мать троих детей, в остальном она была здорова и в хорошей физической форме. Поэтому после третьего разрыва ахилла она обратилась за ответами на сайт FDA. Там она нашла множество предупреждений о побочных эффектах Cipro, Levaquin и других так называемых фторхинолонов, включая риск травм сухожилий и связок.

Когда начали происходить все эти разрывы, мой врач постоянно спрашивал меня, принимала ли я когда-нибудь Levaquin, и каждый раз я отвечала: "Нет". Поэтому я сделала то, чего не хотят от вас все врачи: я набрала в Гугле "Levaquin", - вспоминает она.

Ее поиск привел к предупреждениям FDA и статьям о возможности разрывов сухожилий и связок при использовании флурохинолонов.

Это был первый раз, когда я вообще услышала слово "флурохинолоны", и я нашла Cipro в этом списке... и поняла, что мне его прописали еще до того, как все началось", - говорит она.

Это было 12 лет назад. С тех пор FDA выпустило больше предупреждений о рисках, связанных с фторхинолонами. За это время Мозер, которой сейчас 40 лет, перенесла более 30 операций по устранению разрывов сухожилий и травм, включая двойное эндопротезирование колена в этом году.

"Я постоянно испытываю хроническую боль", - говорит она. "Я хронически травмирована. У меня много разрывов, которые я не вылечила, потому что они очень сложные, и я не знаю, выдержит ли остальное тело нагрузку, связанную с восстановлением после этих операций".

Случай Мозера вряд ли является единичным. С 1980-х годов более 60 000 пациентов сообщили FDA о сотнях тысяч серьезных событий, связанных с фторхинолонами, включая 6 575 сообщений о смерти.

Наиболее распространенными побочными эффектами были разрыв сухожилий, а также неврологические и психиатрические симптомы. Однако, по оценкам экспертов, FDA сообщает лишь о 1-10% подобных случаев. Это говорит о том, что фторхинолоны могли нанести вред сотням тысяч людей только в США, говорит Чарльз Беннетт, доктор медицины, гематолог из фармацевтического колледжа Университета Южной Каролины в Колумбии.

Однако, несмотря на многочисленные отзывы пациентов и предупреждения FDA об опасных побочных эффектах, многие врачи продолжают ошибочно назначать фторхинолоны при простых инфекциях мочевыводящих путей, синусовых инфекциях и респираторных заболеваниях, которые лучше лечить менее опасными антибиотиками.

"Вероятно, врачи первичного звена слишком часто назначают фторхинолоны при инфекциях мочевыводящих путей и респираторных инфекциях, в то время как существуют альтернативы, которые более безопасны", - говорит Амеш Адалья, доктор медицины, специалист по инфекционным заболеваниям и старший научный сотрудник Центра безопасности здравоохранения Джона Хопкинса.

"Я бы сказал, что это, скорее всего, относится к амбулаторным условиям, но не обязательно к больничным условиям или среди врачей-инфекционистов... но я думаю, что важно сказать, что все еще есть некоторые разумные способы использования фторхинолонов", - говорит он. "Однако, вероятно, существует много случаев неправильного использования фторхинолонов наряду со многими другими антибиотиками в первичном звене здравоохранения".

Предупреждения FDA о фторхинолонах

Фторхинолоны - это класс антибиотиков широкого спектра действия, которые десятилетиями используются для лечения некоторых бактериальных инфекций.

Одобренные FDA фторхинолоны включают ципрофлоксацин (Cipro), ципрофлоксацин таблетки с пролонгированным высвобождением, делафлоксацин (Baxdela), гемифлоксацин (Factive), левофлоксацин (Levaquin), моксифлоксацин (Avelox) и офлоксацин (Floxin). На рынке также представлено более 60 непатентованных версий этих фирменных препаратов, что делает их одними из самых назначаемых антибиотиков в США.

За последние два десятилетия с фторхинолонами был связан широкий спектр побочных эффектов, связанных с физическим и психическим здоровьем. В результате этих "сообщений о неблагоприятных событиях" и исследований, опубликованных в медицинской литературе, FDA потребовало от врачей, назначающих эти препараты, все больше предупреждений и изменений в маркировке безопасности.

• В 2008 году FDA впервые добавило предупреждение "черного ящика" к фторхинолонам, ссылаясь на повышенный риск тендинита и разрыва сухожилий у пациентов, назначающих эти препараты.

• В 2011 году агентство потребовало включить в предупреждающую надпись риск ухудшения симптомов для пациентов с миастенией гравис - хроническим аутоиммунным заболеванием, которое вызывает мышечную слабость, проблемы со зрением и речью.

• В 2013 году регулирующие органы потребовали обновить этикетки, указывающие на возможность необратимой периферической невропатии (серьезного повреждения нервов).

• В 2016 году FDA выпустило свое самое строгое предупреждение против использования таких антибиотиков при простых бактериальных инфекциях - таких как неосложненные инфекции мочевыводящих путей (ИМП), острый синусит и острый бронхит - заявив, что "связь фторхинолонов с инвалидизирующими и потенциально постоянными побочными эффектами, затрагивающими сухожилия, мышцы, суставы, нервы и центральную нервную систему... перевешивает пользу для пациентов".

• А в 2018 году регулирующие органы потребовали внести изменения в маркировку безопасности, чтобы включить предупреждения о риске аневризмы аорты - опасного для жизни расширения главного сосуда, доставляющего кровь в организм, - а также о побочных эффектах со стороны психического здоровья и серьезных нарушениях уровня сахара в крови.

Однако регуляторы FDA не стали запрещать использование фторхинолонов для лечения бактериальных инфекций, ссылаясь на их преимущества при определенных заболеваниях.

"Для некоторых пациентов преимущества фторхинолонов могут по-прежнему перевешивать риски при лечении серьезных бактериальных инфекций, таких как пневмония или внутрибрюшные инфекции, - сказал бывший комиссар FDA Скотт Готтлиб, доктор медицинских наук, - но есть и другие серьезные, известные риски, связанные с этими сильными антибиотиками, которые должны быть тщательно взвешены при рассмотрении их использования".

В декабре 2021 года исследование, опубликованное в журнале JAMA Network Open, показало, что предупреждения FDA, возможно, помогли снизить назначение этих препаратов пациентам Medicare. Но не все врачи реагировали на эти предупреждения, обнаружили исследователи.

"Общее снижение изменений с течением времени и немедленное изменение в назначении фторхинолонов наблюдалось после предупреждения FDA в 2016 году", - заключили авторы. "Некоторые врачи, например, врачи первичного звена, были более отзывчивы на предупреждения FDA, чем другие". ... Результаты этого исследования позволяют предположить, что выявление связи характеристик врача и организации с практикой назначения фторхинолонов может помочь в разработке механизмов для улучшения процесса отказа от их приема".

Некоторые критики говорят, что FDA должно сделать больше, чтобы привлечь внимание к опасностям фторхинолонов и потребовать от врачей и пациентов подписывать формы согласия, чтобы показать, что они знают о потенциальных побочных эффектах этих препаратов.

Рейчел Бруммерт, защитница интересов пациентов, входящая в состав консультативного совета FDA по защите прав потребителей, считает, что FDA необходимо улучшить информирование врачей о рисках, связанных с фторхинолонами, и ужесточить меры в отношении тех, кто продолжает неправомерно назначать эти препараты.

"Я думаю, что должна быть создана система, при которой, если от FDA поступает информация о препарате, врач должен подписать ее, пациент должен подписать ее и отметить, что он понимает, что существуют предупреждения "черного ящика", - говорит 52-летняя Бруммерт, представитель Консультативного комитета FDA по медицинским устройствам.

В качестве примера она приводит медицинские законы Австралии, требующие от врачей и пациентов подписания контрольного списка перед тем, как будет одобрен рецепт на фторхинолоны.

"Когда врач выписывает рецепт на фторхинолоновый антибиотик, существует контрольный список - есть ли у пациента инфекция, простая ли это инфекция, есть ли у него аллергия?" - отмечает она. "И вы даже не сможете выписать рецепт - он даже не будет распечатан, он не попадет в систему - если вы не отметите все пункты. Но здесь мы этого не делаем. У нас сейчас нет такой системы".

Бруммерт говорит, что такая система могла бы предотвратить вред от приема Levaquin, который врач прописал ей при подозрении на синусит в 2006 году.

Вскоре после начала приема антибиотика она разорвала ахиллово сухожилие, что потребовало операции. К 2009 году у нее было три разрыва, каждый из которых потребовал хирургического вмешательства. На сегодняшний день ей было сделано более 30 операций по устранению разрывов сухожилий. У нее также были судороги, проблемы с кровяным давлением, депрессия, хронические боли и проблемы с памятью, которые она связывает с приемом Levaquin.

Как выяснилось, ее врач неправильно диагностировал ее состояние - ошибка, которой можно было бы избежать при такой системе, как в Австралии, которая требует, чтобы врачи проверяли наличие бактериальной инфекции с помощью простого теста перед назначением фторхинолона.

"Когда я получила леваквин, он был назначен при подозрении на синусовую инфекцию, которой, как выяснилось, у меня вообще не было", - отмечает она. "Так что я принимала леваквин, по сути, зря. Но если бы я знала, я бы спросила своего врача: "Почему я должна принимать что-то настолько сильное при такой простой инфекции?".

"Сейчас мне кажется здравым смыслом, что нельзя назначать что-то, что может убить сибирскую язву, при простой синусовой инфекции. Это все равно, что атомной бомбой убить комара. Я согласен с тем, что у этих препаратов есть применение, но их назначают слишком часто. И вот, спустя 16 лет я здесь - у меня все еще разрывы, мне все еще делают операции, и я все еще испытываю боль - и все это из-за того, для чего мне вообще не нужны были лекарства".

Должны ли рекомендации быть более строгими?

Почему же так много врачей продолжают назначать фторхинолоны при простых инфекциях? Адалья и другие эксперты считают, что здесь есть несколько причин.

Во-первых, отмечает Адалья, фторхинолоны - это антибиотики широкого спектра действия, которые эффективны против опасных микробов, включая "грамотрицательные" бактериальные инфекции, и имеют "100% биодоступность". Это означает, что они столь же эффективны при приеме в форме таблеток, как и при введении непосредственно в вену. Поэтому их можно использовать в амбулаторных условиях или для того, чтобы пациента быстрее выписали из больницы, поскольку для лечения ему не нужна капельница.

"Эти препараты все еще находят применение, поскольку они настолько биодоступны, и я думаю, что это стимулирует их использование, и это законное применение, но с учетом того, что существуют определенные риски", - говорит он. "Но ни одно лекарство не обходится без рисков, и вы должны взвесить риски и преимущества - в этом и состоит медицина: решать, какое лекарство лучше для пациента".

Но Адалья говорит, что чрезмерное назначение фторхинолонов является частью более широкой тенденции чрезмерного использования антибиотиков. Это приводит к росту устойчивости к антибиотикам, что, в свою очередь, заставляет врачей обращаться к Cipro и другим фторхинолонам после того, как другие препараты оказываются неэффективными.

"Вы не можете отделить это от того факта, что 80% рецептов на антибиотики в амбулаторных условиях, вероятно, являются незаконными или необоснованными", - отмечает он. "А поскольку фторхинолоны являются высокоэффективными препаратами против определенных патогенных микроорганизмов, они являются наиболее популярными [препаратами] для многих людей, назначающих антибиотики".

Вот почему пациенты должны быть настороже, когда врач назначает фторхинолон или любой другой препарат для лечения предполагаемой инфекции, говорит он.

"Каждый раз, когда врач назначает пациенту антибиотик, он должен спросить: "Действительно ли мне нужен этот антибиотик?". Это должен быть первый вопрос, который они задают", - советует он. "И если они получают фторхинолон, они могут захотеть спросить: "Это лучший антибиотик для меня?"".

Что вы можете сделать

Бруммерт и Мозер говорят, что делятся своими историями, чтобы повысить осведомленность об опасности фторхинолонов.

Мозер опубликовала книгу о своем опыте "Великолепная история хромого автора" и предоставляет множество потребительских ресурсов в своем блоге: Горы и горчичные семена.

"Как бы я ни ненавидела то, что со мной произошло, это поставило меня в такое положение, когда я рада, что могу информировать других пациентов", - говорит она.

Бруммерт дополняет свою правозащитную деятельность в качестве советника FDA полезными материалами, которые она предоставляет на своем сайте: Drugwatch.com.

"Боль в цель - вот как я это называю", - говорит она. "Я не могу изменить то, что произошло со мной, но я могу предупредить других".

Чем это грозит пациентам?

• Ознакомьтесь с "Сообщением FDA о безопасности лекарственных препаратов фторхинолонов", чтобы узнать больше о рисках и преимуществах этих мощных антибиотиков.

• Если вы считаете, что фторхинолоны причинили вам вред, посетите веб-сайт FDA MedWatch, чтобы сообщить о своем опыте.

Бруммерт также советует пациентам задавать 12 важнейших вопросов любому врачу, который хочет назначить фторхинолон, включая следующие, перечисленные на ее сайте:

"Я бы также провела собственное исследование", - говорит она. "Я бы не стала просто брать рецепт у врача и говорить: "Хорошо, доктор знает лучше"".

Мозер согласна с тем, что вы должны быть своим собственным защитником пациента и не просто принимать советы врача по любому медицинскому вопросу без более глубокого разговора.

"У меня были споры с врачами, которые искренне не верили мне, когда я рассказывала им, что со мной произошло", - говорит она. Я сказала им: "Возьмите справочник врача [для рецептурных препаратов]", и они открыли книгу передо мной и прочитали предупреждения. Очевидно, что они не следили за добавлением предупреждений. Поэтому я считаю, что врачам необходимо быть более информированными".

"Так что, да, это ответственность FDA, но это также и ответственность врачей, которые должны быть уверены, что они следят за побочными эффектами и сообщают о них, когда их пациенты с ними сталкиваются, и устанавливают связи".