Ваш план медицинского страхования включает в себя список, называемый формуляром, - каталог лекарств, которые он покрывает. Если вы когда-нибудь были ошеломлены тем, во сколько вам обошлась выписка рецепта, возможно, это лекарство не было включено в ваш формулярный список.
Формуляр также называется списком предпочтительных лекарств (PDL). На первый взгляд вам может показаться, что для того, чтобы разобраться в нем, нужно кольцо дешифратора. Но понимание своего PDL может помочь вам заплатить самую низкую цену за необходимые вам лекарства.
Разберитесь в своем лекарственном формуляре
Список ваших планов создается комитетом, состоящим из врачей и фармацевтов. Группа работает вместе, чтобы убедиться, что формуляр основан на безопасности, эффективности и общей ценности, говорит Луиза Норрис, лицензированный страховой брокер и аналитик сайта healthinsurance.org.
В PDL препараты делятся на уровни, обычно их от трех до пяти, в зависимости от того, сколько они вам стоят. Препараты первого уровня являются самыми дешевыми и часто представляют собой непатентованные версии фирменных препаратов, которые входят в более высокие, более дорогие уровни, говорит Норрис. ?
Ваш страховой план может покрывать не все возможные лекарства. Это зависит от того, является ли ваш PDL открытым или закрытым.
При открытом формуляре ваш страховой план покрывает любое лекарство, одобренное FDA. Любое лекарство, которое только можно себе представить, входит в тот или иной уровень. В худшем случае самые дорогие лекарства находятся на самых высоких уровнях, говорит Майкл Ботта, доктор философии, соучредитель компании Sesame, занимающейся прямым медицинским обслуживанием пациентов.
Многие коммерческие планы являются открытыми или очень близкими к этому, говорит он.
В закрытом формуляре есть некоторые лекарства, которые не входят ни в один из уровней, и поэтому на них не распространяются льготы на лекарства, говорит Ботта.
По его словам, треть американцев пользуется программой Medicaid - медицинским страхованием, финансируемым государством для людей с низкими доходами. Большинство этих планов имеют закрытые формуляры.
Где найти свой формуляр
Зайдите на веб-сайт вашей страховой компании и найдите его. Он может находиться на вкладке "Поиск лекарств" или "Покрываемые лекарства". В формуляре может быть список лекарств:
-
В алфавитном порядке
-
По ярусам
-
По типу препарата
-
По состоянию здоровья, которое они лечат
Если вы не можете найти нужный вам препарат, позвоните по номеру, указанному на вашей страховой карте, чтобы получить информацию, говорит Ботта.
Возможно, вы обнаружите, что в вашем медицинском страховом плане есть интерактивная страница формуляра, которая покажет вам альтернативные варианты, если вашего лекарства нет в формуляре, говорит Норрис. Она также может предоставить вам альтернативы более низкого уровня, если ваше лекарство относится к более высокому уровню, добавляет она.
В PDL обычно содержится и другая важная информация о вашем страховом покрытии, в том числе:
-
предварительное разрешение (PA), или требует ли ваш план предварительного одобрения, чтобы получить покрываемое лекарство
-
ступенчатая терапия (ST), которая означает, что вам нужно сначала попробовать более дешевые препараты, чтобы узнать, помогают ли они при вашем заболевании?
-
Ограничения количества (QL), когда препарат покрывается только при определенном количестве пополнений или при определенном количестве доз в день
Большинство формулярных списков меняется в начале каждого календарного года. Прежде чем заказать первый в этом году препарат, проверьте его, чтобы убедиться, что ваши лекарства все еще есть в списке, не заменены ли они дженериками или не добавлены ли новые, необходимые вам препараты. ?
Если вы подумываете о смене плана медицинского страхования, проверьте, все ли лекарства вашей семьи включены в формуляр, прежде чем принимать решение.
Узнайте свой формуляр, чтобы сэкономить деньги
Норрис говорит, что обычно для препаратов первого уровня установлены низкие фиксированные суммы доплаты, а для препаратов высшего уровня - сострахование (когда вы платите процент от стоимости). Чтобы снизить расходы, попросите врача назначить вам лекарство более низкого уровня, если оно доступно.
Вам может быть интересно, так ли хороши дженерики, как фирменные препараты. Одобренные FDA дженерики содержат те же ингредиенты и столь же эффективны, как и их фирменные аналоги. Они дешевле, потому что им не нужно проводить повторные дорогостоящие исследования эффективности и безопасности. Кроме того, конкуренция на рынке выше, поскольку в продаже может быть много различных дженериков.
Обязательно поделитесь с врачом самым последним списком лекарств, особенно если вас беспокоит их стоимость. Пусть они знают, что вам нужен самый недорогой вариант, который удовлетворит ваши потребности, советует Ботта.
В некоторых случаях вам и вашему врачу, возможно, придется проявить изобретательность. Например, лекарство с пролонгированным высвобождением может быть не покрыто, в то время как стандартная версия того же лекарства покрывается. Ваш врач может выписать рецепт на покрываемое лекарство, которое вы будете принимать в разное время в течение дня. Это может имитировать действие лекарства с временным высвобождением.
Что делать, если ваше лекарство не входит в рецептурный перечень
Если вам нужно лекарство, которого нет в списке вашего медицинского страхового плана, ваш врач может подать за вас запрос на исключение из формуляра. По словам Норриса, это может понадобиться по нескольким причинам.
-
У вас аллергия на альтернативные препараты, включенные в формуляр.
-
Вы уже пробовали альтернативные препараты из списка PDL, но они не помогли.
-
Препараты, включенные в формуляр, могут плохо взаимодействовать с другими лекарствами, которые вы принимаете.
-
Препараты формулярного списка могут вызвать проблемы из-за других имеющихся у вас заболеваний.
Обычно страховым планам требуется некоторое время, чтобы включить в свои формуляры новые утвержденные препараты. Если ваш врач считает, что новый препарат является лучшим или единственным выбором для ваших медицинских нужд, он может подать заявку на исключение из списка, если ваш медицинский страховой план еще не начал покрывать новый препарат.
Нет никакой гарантии, что ваша страховая компания предоставит исключение из рецептурного списка. Если нет, существует процесс апелляции. Он начинается с внутренней апелляции. Если это не сработает, можно подать внешнюю апелляцию, которая рассматривается третьей стороной, а не вашей страховой компанией.
По словам Ботты, иногда это нелегкая задача. Он советует зайти на сайт производителя лекарства и поискать скидки. Ваш фармацевт также может предложить способы экономии.
