Обрезание

Взвесьте варианты

Рецензия Гэри Д. Вогина, доктора медицины Из архива врача

26 сентября 2001 г. -- С того момента, как Дебра Шерман и ее муж Марк Уилкокс узнали с помощью пренатальных генетических тестов, что у них будет мальчик, они мучились вопросом, делать ли обрезание своему ребенку. "Я не хотела, чтобы первое решение, которое мы приняли для него, было плохим", - говорит Шерман.

В конце концов, пара из Чикаго решила отказаться от хирургического обрезания крайней плоти пениса Алекса. Шерман говорит, что без убедительных медицинских доказательств в пользу обрезания это было бы похоже на решение отрезать ему мочки ушей.

"Из всего, что мы читали, и из всех, с кем мы разговаривали, казалось, что нет никаких медицинских оснований для этого", - говорит Шерман. "Кроме того, я не религиозна, Марк не религиозен, и я просто думала, что это ужасная вещь, которую можно сделать с ребенком".

Факт в том, что решение об обрезании - это очень личное решение. Эксперты говорят, что родители должны понять преимущества и недостатки, а затем решить, что подходит именно им. Вот последние факты и взгляд на то, как некоторые родители делают свой выбор.

Да здравствует разница

Раздевалки имеют свойство сводить каждый пол к наименьшему общему знаменателю. Отбросьте Levi's и Jockeys, отбросьте размеры и формы, и все снаряжение будет в основном одинаковым - по крайней мере, так было, когда сегодняшнее поколение новых пап было детьми.

Родители в США регулярно делали обрезание своим сыновьям с 1940-х годов, в основном потому, что врачи считали, что это способствует хорошей гигиене и предотвращает болезни. Для евреев и мусульман обрезание является священным ритуалом, символизирующим их завет с Богом. К середине 1960-х - началу 1970-х годов около 90% всех мальчиков были обрезаны.

Но эта тенденция меняется. В 1996 году уровень обрезания снизился примерно до 65%, хотя показатели различаются в зависимости от демографической ситуации: 80% на Среднем Западе, 68% на Северо-Востоке, 64% на Юге и 34% на Западе. Среди белых этот показатель составляет 81%, по сравнению с 65% среди чернокожих и 54% среди латиноамериканцев.

На самом деле, многие наблюдатели предсказывают, что к тому времени, когда первое поколение мальчиков, родившихся в новом тысячелетии, станет достаточно взрослым, чтобы войти в душевые раздевалки, имущие и неимущие будут разделены примерно поровну.

Главная причина изменений - растущее число доказательств того, что медицинские преимущества не столь убедительны, как считалось ранее. Кроме того, группы противников обрезания усилили накал дебатов. Они утверждают, что эта практика является жестокой и ненужной, и распространяют информацию об этом через веб-сайты, почтовые рассылки, наклейки на бамперы, футболки и международные конференции.

Уровень обрезания гораздо ниже в других частях мира, включая большую часть Европы, Азии и Латинской Америки. Только 48% мальчиков в Канаде, 24% в Великобритании и 15% мальчиков во всем мире подвергаются обрезанию.

Однако, вероятно, самый сильный повод для беспокойства среди родителей появился в марте 1999 года, когда Американская академия педиатрии опубликовала программное заявление о том, что она не одобряет плановое обрезание.

"Существуют как потенциальные преимущества, так и риски, но данных было недостаточно, чтобы мы могли сказать, что каждый новорожденный мужчина должен быть обрезан", - говорит Кэрол Лэннон, доктор медицины, клинический доцент педиатрии и внутренних болезней в Университете Северной Каролины, Чапел Хилл, и председатель целевой группы по обрезанию. "Каждый родитель должен принять это решение".

Обрезать или не обрезать

Обрезание обычно проводится в течение 48 часов после рождения акушером или педиатром в больнице или на восьмой день после рождения для еврейского ритуала, называемого брит-мила или брис. Ребенка удерживают, затем хирургическим путем удаляют слой ткани, покрывающий кончик полового члена. В умелых руках это займет не более пяти минут.

Если взвесить все за и против обрезания ребенка, то наиболее очевидными медицинскими преимуществами обрезания являются четырех- или десятикратное снижение риска инфекций мочевыводящих путей в течение первого года жизни и трехкратное снижение риска рака полового члена у взрослых мужчин.

Однако ИМП и рак полового члена встречаются редко. Риск развития ИМП у необрезанного младенца мужского пола составляет не более 1%, а грудное вскармливание, по данным AAP, защищает от этих инфекций. Ежегодно в мире раком полового члена заболевают только 10 или менее мужчин на 1 миллион.

Исследования также показывают, что среди необрезанных мужчин несколько чаще встречаются заболевания, передающиеся половым путем, включая сифилис и ВИЧ. Однако AAP утверждает, что эти данные противоречивы и весьма спорны, поскольку поведенческие факторы играют большую роль в заражении венерическими заболеваниями, чем наличие или отсутствие крайней плоти.

Мальчики, которым делают обрезание, избегают риска фимоза - состояния, при котором втягивание крайней плоти становится невозможным. Однако общий риск возникновения проблем с пенисом у необрезанных мальчиков неясен. AAP ссылается на одно исследование, в котором за 500 мальчиками наблюдали до 8 лет и обнаружили более высокий уровень проблем с пенисом - обычно воспаление - у младенцев, которым делали обрезание, но больше проблем у мальчиков постарше, которым обрезание не делали.

Что касается аргумента о том, что обрезание улучшает гигиену, то "он не выдерживает критики", - говорит Джордж Каплан, доктор медицины, клинический профессор хирургии и педиатрии в Калифорнийском университете в Сан-Диего и член целевой группы AAP. "Если вы не обрезаны, я думаю, что если вы моете свой пенис, то это вполне нормально", - говорит Каплан. Для купания необрезанного ребенка достаточно просто вымыть пенис водой с мылом. После того как крайняя плоть станет втягивающейся (обычно к 5 годам), мальчиков можно научить осторожно оттягивать крайнюю плоть, чтобы очистить кончик пениса".

С другой стороны медали, обрезание также имеет ряд очевидных недостатков.

Во-первых, это больно. Раньше врачи считали, что младенцы не чувствуют боли, как взрослые, и что обрезание не требует анестезии. Теперь это не так. Хотя трудно сказать, что именно они чувствуют, ясно, что у младенцев, которым делают обрезание, происходят временные изменения в сердцебиении, кровяном давлении, насыщении кислородом и уровне гормонов.

Новые исследования даже показывают, что раннее воздействие боли может иметь долгосрочные последствия. Одно исследование показало, что младенцы, перенесшие обрезание без обезболивания, были более чувствительны к боли во время иммунизации в четыре месяца и в шесть месяцев. Другое исследование показало, что новорожденные, подвергшиеся болевому воздействию в результате обрезания или болезни, более тревожно относятся к боли в детском и подростковом возрасте.

Если родители решают сделать обрезание своему ребенку, AAP рекомендует местную анестезию. Врачи могут использовать местный анестетик, дорсальную блокаду пенильного нерва (вводится с помощью иглы) или новую процедуру под названием подкожная кольцевая блокада, которая в одном исследовании оказалась более эффективной, чем два других метода.

Еще одним недостатком обрезания является риск хирургических осложнений, хотя они редки - возможно, от 0,2% до 0,6%. Кровотечение - самое распространенное осложнение, возникающее в 0,1% случаев обрезания, хотя оно редко бывает настолько сильным, чтобы требовать переливания крови. Незначительная инфекция - вторая по распространенности проблема.

Реже встречаются такие осложнения, как неправильное или чрезмерное обрезание, которое может нарушить функцию. В некоторых случаях обрезание приводило к потере полового члена или даже к смерти. 1-месячный младенец в Кливленде, штат Огайо, умер от осложнений анестезии, когда врачи делали ему обрезание.

Это также более дорогостоящая операция. Ежегодно обрезанию подвергаются около 1,2 миллиона новорожденных мужчин, что обходится в 150-270 миллионов долларов. Индивидуальное обрезание может стоить от $225 до $500.

Противники обрезания также утверждают, что процедура десенсибилизирует половой член и снижает сексуальное удовольствие. Это происходит потому, что крайняя плоть, составляющая примерно половину кожи пениса, содержит очень чувствительные нервные окончания.

Исследования, подтверждающие эти утверждения, не проводились, хотя некоторые мужчины, которым было сделано обрезание в зрелом возрасте, утверждают, что чувствительность значительно снизилась. С другой стороны, одно исследование показало, что обрезанные мужчины дольше сохраняют сексуальную активность.

Родители высказывают свое мнение

Для Хью и Калей Дэймон из Ньюпорт-Бич, Калифорния, решение сделать обрезание Коулу свелось к конформизму. Хью Дэймон не только обрезан, но и рассчитывает на то, что большинство мальчиков возраста Коула тоже будут обрезаны.

"Я помню, как, когда рос, видел своего отца голым, и он выглядел так же, как и я. Я просто психологически чувствовал, что если это не так, то могут возникнуть вопросы, почему", - говорит Дэймон. "В основном, я просто не хотел, чтобы он чувствовал себя другим в раздевалке или рядом со мной".

Религиозные традиции стали определяющим фактором для Дага Гертнера и Мэгги Миллер из Денвера, штат Колорадо. Как собственная еврейская ритуальная церемония Гертнера связала его с предками и наследием, так и церемония его сына.

"Это было мощное, красивое событие, и общество вышло из положения, чтобы быть рядом и поддержать его, когда он проходил через этот обряд", - говорит Гертнер о своем сыне Джордане. "Надеюсь, он оценит, что все, что я делал с ним, было выбрано обдуманно, а не просто причиняло боль".

Однако некоторые евреи относятся к числу тех, кто ставит под сомнение древний ритуал. Майкл Киммел и Эми Аронсон из Бруклина, штат Нью-Йорк, придумали творческую альтернативу. Они нашли моэля, который делает ритуальное обрезание, чтобы провести церемонию - без обрезания.

"Мы обнаружили, что в еврейской общине существует давняя традиция противодействия обрезанию, в основном со стороны женщин", - говорит Киммел. "Обрезание - это неправильно, жестоко и не нужно с медицинской точки зрения, но мы не хотели, чтобы событие его рождения осталось незамеченным или чтобы мы чувствовали, что в нашей семье он не стал евреем".

В итоге они провели церемонию наречения и общинный сбор, но заменили традиционное обрезание на другой ритуал, распространенный в пустынных культурах, о котором они узнали, проведя небольшое исследование: Они приветствовали Закари в своем доме, омыв ему ноги. "В итоге вся семья, даже наши отцы, отнеслись к этому нормально".

Боль стала решающим фактором для Шермана и Уилкокса, которые решили не делать обрезание своему сыну Алексу. Они обсудили все последствия, включая то, как это может повлиять на его сексуальную жизнь. Действительно, согласно одному из опросов, американские женщины предпочитают обрезанный пенис с перевесом 3 к 1.

Шерман признается, что его беспокоило, как будущая девушка может отреагировать на необрезанный пенис его сына. Его окончательный ответ? "Если она никогда раньше такого не видела, она все равно испугается, а если она уже видела их много, она, вероятно, оценит разнообразие".