Из архива врача
Забудьте о "маме-осьминожке". Горячие дебаты между пациентами, проходящими процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), и их врачами ведутся не о том, как родить сразу много детей. Речь идет о попытке завести близнецов. Пациенты, которые хотят иметь близнецов, указывают на высокую стоимость ЭКО, тиканье биологических часов, разочарование и усталость от длительной борьбы с бесплодием. Они спрашивают, почему бы не завести сразу двоих?
Лесли Гласс говорит, что она действительно хотела близнецов, когда обратилась к ЭКО.
Она рассуждает так: "Это было так дорого, и я знала, что это, вероятно, будет для нас все", - говорит Гласс врачу. "Если у нас будут близнецы, тем лучше, потому что, будь у нас близнецы или один, это все равно 22 000 долларов. Так что если это то, что нужно, то давайте просто пополним нашу семью".
Но врачи говорят, что это рискованно.
По сравнению с рождением одного ребенка, у близнецов и других многоплодных детей чаще возникают серьезные - и даже опасные для жизни - проблемы со здоровьем, включая преждевременные роды, низкий вес при рождении и врожденные дефекты.
"[Пациентки] настолько сосредоточены на том, чтобы забеременеть любым способом, в любой форме или виде, что проблемы, связанные с многоплодием, отходят на второй план", - говорит Алан Мирман, доктор медицины, профессор и руководитель отделения медицины матери и плода в Медицинской школе Файнберга при Северо-Западном университете.
"Иногда они просто не понимают, насколько плохим может быть "плохо", - говорит Мирман.
И вот так одно из самых интимных решений, которое может принять взрослый человек - сколько иметь детей - превращается в медицинское, этическое и личное минное поле, которое может поставить пациента против врача. Вот плюсы и минусы с каждой стороны дебатов.
Стоимость ЭКО, страхование как фактор
Редко кто из пациентов ЭКО прямо просит двойню, и лишь немногие просят тройню или больше, но многие упоминают о желании иметь близнецов, говорят врачи ЭКО.
Это происходит "постоянно", - говорит Марк Перлоэ, доктор медицины, медицинский директор Georgia Reproductive Specialists в Атланте.
Сухейл Муашер, доктор медицины, медицинский директор Центра фертильности и ЭКО Муашера в Фэрфаксе, штат Вирджиния, согласен с ним.
"Многие мои пациенты шутят на эту тему и говорят: "Мы хотели бы иметь близнецов", - говорит Муашер. "Чаще всего они не требуют этого, но для них это что-то желанное".
Перлоэ и Муашер практикуют в штатах, где страховые компании не обязаны покрывать расходы на ЭКО. Поэтому пациентам приходится самим нести расходы на ЭКО.
Эти расходы могут быстро увеличиться.
Средняя стоимость одного цикла ЭКО в США составляет около 12 500 долларов, говорит Элизабет Гинсбург, доктор медицины, президент Общества вспомогательных репродуктивных технологий (SART) и медицинский директор вспомогательных репродуктивных технологий в больнице Бригхэм и Женской больнице в Бостоне.
"Для некоторых людей они могут позволить себе это один раз, и на этом все", - говорит Гинсбург врачу. Но ЭКО не всегда удается в первом цикле.
Глассы потратили 22 000 долларов из своего кармана на три цикла ЭКО.
"Мы до сих пор платим за них", - говорит Гласс о своих дочерях-близнецах. "Мы не пришли туда и не сказали: "Мы хотим близнецов". Это было: "Мы не можем забеременеть, нам нужна ваша помощь, только так мы можем это сделать"".
Даже в тех штатах, где страховка покрывает ЭКО, некоторые пациенты все равно хотят близнецов. Гинзбург слышит это от женщин, которые находятся в конце детородного возраста, людей, которые считают, что близнецы - это "мило", и людей, которые хотят двоих детей, но имеют только одну беременность. "Они считают, что это очень эффективно", - говорит Гинсбург.
Медицинские риски многоплодных родов
Эксперты в области здравоохранения - включая всех врачей, опрошенных для этой статьи, - не одобряют попытки рождения близнецов, потому что это рискованное мероприятие. К таким рискам относятся:
-
Младенческая смерть:
Вероятность смерти близнецов в течение месяца после рождения в пять раз выше, чем у детей, родившихся в один день.
-
Преждевременные роды:
У близнецов и других многоплодных детей вероятность рождения раньше срока гораздо выше, чем у одиночных детей. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, 60% всех близнецов, родившихся в США в 2006 году, родились преждевременно, по сравнению с 11% одиночных детей. А 12% близнецов родились очень недоношенными (до 32 недель беременности), по сравнению с 2% одиночных детей.
-
Низкий вес при рождении
: Близнецы и другие многоплодные дети чаще, чем одиночные, рождаются с низкой массой тела. По данным CDC, около 58% близнецов, родившихся в США в 2006 году, родились с низким весом, по сравнению с 6% одиночных детей. А 10% близнецов родились с очень низким весом, по сравнению с 1% одиночных детей.
-
Врожденные дефекты
включая церебральный паралич, чаще встречаются у детей, родившихся преждевременно.
-
Риски для матери:
У женщин, беременных более чем одним ребенком, риск развития преэклампсии, гестационного диабета и кровотечения до или после родов выше, чем у женщин, вынашивающих одного ребенка.
Конечно, многие близнецы рождаются в срок и являются здоровыми.
Например, хотя уровень младенческой смертности среди близнецов намного выше, чем среди одиночных детей, подавляющее большинство близнецов не умирают. По данным CDC, в 2006 году в США из 1000 родившихся близнецов в младенчестве умирало около 30, в то время как среди одиночных младенцев таких случаев было шесть.
Таким образом, нельзя сказать, что все близнецы страдают от осложнений. Но их шансы не так высоки, как у одиночных детей.
"Хорошая новость заключается в том, что в большинстве случаев при рождении близнецов, а может быть, и тройни, у людей рождаются нормальные, здоровые дети. Но есть и значительное количество плохих исходов, - говорит Мирный.
И эти плохие исходы становятся более распространенными с увеличением числа детей. Поэтому близнецы более рискованны, чем одиночные дети, но менее рискованны, чем тройняшки, четверняшки или больше".
Из-за относительного риска большинство врачей не рекомендуют заводить близнецов или других многоплодных детей.
"Всех, кто приходит с просьбой о многоплодных родах, мы отговариваем и пытаемся заставить их думать правильно", - говорит Перлоэ. Муашер говорит, что говорит своим пациентам, что "самый лучший исход, на который я хотел бы надеяться, это рождение одного здорового ребенка".
В любом случае, врачи не могут гарантировать близнецов на начальном этапе ЭКО. SART и Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) разработали рекомендации о том, сколько эмбрионов следует переносить пациентке ЭКО, основываясь на ее возрасте, репродуктивной истории и качестве эмбрионов. Но не все перенесенные эмбрионы приводят к живорождению, и даже если переносится только один эмбрион, он может разделиться, что приведет к рождению близнецов.
Короче говоря, результат ЭКО не полностью зависит от пациента или врача.
Риск преждевременных родов - главная проблема для Филлис Деннери, доктора медицины, FAAP. Будучи заведующей отделением неонатологии в Детской больнице Филадельфии, она не понаслышке знает об осложнениях, которые могут возникнуть при рождении близнецов и других многоплодных детей.
Деннери объясняет, что чем больше эмбрионов находится в матке, тем выше вероятность преждевременных родов и их осложнений, таких как незрелые легкие, мозг, кишечник и кровотечение в мозге.
"Может быть, ЭКО стоит дорого, но очень дорого - эмоционально и в других отношениях - иметь недоношенных детей, которые долгое время находятся в больнице или имеют проблемы, которые могут выйти за рамки первых нескольких месяцев жизни. ... Об этом трудно думать, когда вы не видите этого перед собой. Только когда ребенок рождается, и все становится на свои места, люди говорят: "Надо же, а я и не знал"".
Аманда Гиффорд, 26 лет, родила своих близнецов, Итана и Эбигейл, которые были зачаты с помощью ЭКО, на восемь недель раньше срока. И это после 11 недель постельного режима после преждевременных родов на 20 неделе беременности.
Гиффорд и ее муж, Кеннет, не пытались зачать близнецов. Но два эмбриона, которые перенес их врач ЭКО, имплантировались, в результате чего родились близнецы.
"Узнайте, каково это - родить недоношенного ребенка, и решите, можете ли вы рискнуть, потому что это большая душевная боль", - говорит Аманда Гиффорд. Сейчас Итану и Эбигейл 9 месяцев, они "довольно хорошо развиваются, но я все равно беспокоюсь о них каждый день. Они отстают в развитии общей моторики, чего и следовало ожидать" из-за их преждевременных родов, говорит Гиффорд. "Как родитель, вы просто постоянно беспокоитесь - что, если у них будут долгосрочные осложнения?".
Образование - ключ?
Пациенты ЭКО часто меняют свое мнение о желании иметь близнецов, когда узнают об этих рисках. "Я думаю, что это действительно вопрос образования", - говорит Гинсбург.
Именно это обнаружили репродуктивный эндокринолог Джинни Райан, доктор медицинских наук, и ее коллеги в 2007 году, когда они изучали 110 пар, получивших ЭКО в клинике Университета Айовы в Айова-Сити.
Опросы показали, что когда пациенты впервые обратились в клинику, 29% из них сказали, что двойня была их самым желанным результатом ЭКО. После прочтения брошюры и беседы с врачом о рисках, связанных с многоплодием, этот показатель снизился до 14%.
Тем не менее, врачи говорят, что даже узнав о рисках, некоторые пациенты с трудом воспринимают это.
"Это просто человеческая природа", - говорит Райан. "Когда вы годами проходите лечение от бесплодия, вы так сосредоточены на том, чтобы просто забеременеть, что сложнее взглянуть на общую картину того, что произойдет во время беременности, что произойдет после беременности. Это просто настоящий вид туннельного зрения на беременность. И я могу это понять".
Гиффорд и Гласс могут с этим согласиться. Обе говорят, что перед рождением близнецов они хотели, чтобы врачи, проводившие ЭКО, перенесли три эмбриона в надежде родить хотя бы одного ребенка - и они рады, что врачи отказались.
"Бывают моменты, когда люди говорят: "Переносите все, я устал, это моя последняя попытка". А врачи для того и существуют, чтобы удержать вас от подобных поступков", - говорит Гиффорд.
Муашер, специалист по ЭКО на протяжении почти 30 лет, говорит, что за эти годы он заметил изменения, когда пациенты стали больше знать о рисках, связанных с тройнями и многоплодными детьми более высокого порядка - но не с близнецами.
"Когда вы говорите с ними о тройне, вы не получаете много аргументов. Двойня... они по-прежнему считают это желательным", - говорит Муашер.
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, в период с 1980 по 2004 год рождаемость близнецов выросла на 70%, но в период с 2005 по 2006 год выровнялась и составила 32,1 близнеца на 1000 рождений в США.
"Мне постоянно говорят: "О, я бы хотела иметь близнецов, я надеюсь, что у меня будут близнецы". Будьте осторожны. Это нелегко. Вы бы не изменили этого, но это не шутка", - говорит Гласс.
Гласс говорит, что первый год с ее близнецами был "очень, очень трудным", несмотря на то, что близнецы были здоровы.
Это звучит знакомо Джону Муру, доктору медицины, FAAP, заведующему педиатрическим отделением клиники Carilion в Роаноке, штат Вирджиния.
Мур, который следит за исследованиями в области близнецов и многоплодных детей, является отцом здоровых девочек-близнецов, которым этим летом исполнится 5 лет. Он отмечает, что даже здоровые, полноценные близнецы все равно являются стрессом для родителей.
"Это намного сложнее, чем люди думают", - говорит Мур. "Люди должны понять, что когда дети рождаются, это только начало процесса, а не конец", - говорит Мур. "Двойняшки могут быть веселыми. Нет ничего лучше, чем прийти в конце дня и увидеть, как двое детей одновременно прыгают на тебя. В то же время нет ничего хуже, чем плач в стерео".
